Игровая терапия формы игровой терапии. Игровая поведенческая терапия

ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ

Формы игровой терапии

"Никто ничего не делает просто для развлече­ния" - печально говорит психотерапевт матери застенчивого мальчика, обсуждая привычку ребенка со смехом захлопывать дверь перед ее лицом. Эта история повторяется уже не первый год. Но роди­тели понимают, что понять действие недостаточно, для того чтобы считать его развлечением. Можно задать другие вопросы, например, почему мальчик играет в эту игру, а не в другую.

Впервые игровая терапия была применена Фрей-

дом достаточно случайно, когда он лечил здорового, нормального и умного мальчика по просьбе отца, давнего пациента Фрейда. Отца беспокоил внезапно появившийся у мальчика сильный страх перед лошадьми (124). Фрейд лечил "маленького Ганса" (под этим именем мальчик вошел в историю пси­хоанализа) опосредованно, с помощью его отца, который подробно записывал все возможные под­робности спонтанного поведения мальчика, вклю­чая разговоры, сны, его игры, и относил записи Фрейду с целью их интерпретации и получения дальнейших инструкций. Фрейд рассматривал этот случай в русле своей теории эмоционального разви­тия, предполагающей сложности в определенном возрасте или стадиях развития (см. гл. 2). Допуска-

254

лось, что открытый страх перед лошадьми, пусть даже вызванный реальным случаем (мальчик видел, как груженая лошадь упала на улице), должен также выражать скрытую, но еще более важную для ребенка тревогу в отношении себя и своих чувств по отношению к матери, отцу и новорожденному младенцу. То, что мальчику нравилось играть с лошадьми, ронять игрушечных лошадей было ис­толковано как симптоматика страха, вызванного не столько реальным событием, сколько страхами и действием механизмов саморегуляции, с помощью которых мальчик пытается овладеть собой, и кото­рые, как предполагалось, находят открытое прояв­ление в страхе, ассоциативно символизирующем все это для него.

Гермина Хаг-Хельмут, последовательница Фрей-

да, использовала игру при наблюдении за тревож­ными детьми, для того чтобы понять их проблемы. Она пыталась напрямую воздействовать на поведе­ние детей, как это мог бы сделать родитель или учитель.

Мелани Клейн начала заниматься психоанализом детей в 1919 г. (194). Она считала, что прямое воздействие воспитателя не способно принести пользу эмоционально тревожным детям. У них, как и у взрослых, беспокойство может исчезнуть толь­ко, если они осознают порождающий его эмоцио­нальный конфликт. Она использовала самопроиз­вольную игру как заменитель свободной вербальной ассоциации, которой пользовался Фрейд при лече­нии взрослых. Клейн предположила, что в свобод­ной игре ребенок символически выражает свои неосознаваемые надежды, страхи, удовольствия, за­боты и конфликты. Терапевт вступает в особые отношения с ребенком, исполняя для него функ­цию манекена. Ребенок отводит ему те роли, в которых кроется причина трудностей взаимоотно­шений ребенка с реальными людьми или его чувств по отношению к ним. Задача терапевта - разъяс-

нить это ребенку, интерпретируя ему его игру. Мелани Клейн для прожективной игры первая стала пользоваться миниатюрными игрушками в основном представлявшими членов семьи. Несколь­ко раз ей приходилось яростно опровергать непра­вильное представление о том, что интерпретировать игру - это значит приписывать им особое симво­лическое значение. Игра, в которую играет ребенок в данный момент, как и свободная вербальная ассоциация, может быть интерпретирована только вне контекста общих игр ребенка и того, что предшествует и сопровождает ее.

Теоретическая конструкция теории психоанализа может служить путеводной нитью, предполагая, но отнюдь не предписывая, с какого рода конфликтом имеет дело аналитик (Комментарий, 226). Дело аналитика - понять, что чувствует ребенок) и объяснить это ему. Например, ребенок играет с кубиками, причем отдельные кубики выступают в роли людей, например, членов семьи. Аналитик говорит об этом ребенку, а тот может согласиться, отрицать или просто продолжить игру. По форме, в которой ребенок выразил согласие, несогласие или продолжил игру, аналитик делает вывод, на­сколько его заключение было правильным. Очень старательное согласие, как и спокойное отрицание предположения аналитика, могут говорить о невер­ности его гипотезы. По агрессивному или взволно­ванному отрицанию аналитик может предположить, что он по меньшей мере "напал на след". Если ребенок просто не обратил внимания на слова аналитика, то это может быть вызвано полезной осторожностью, что является нормальным "отве­том" в социальном общении. В любом случае аналитику нужно обратить внимание на индивиду­альный стиль типичного реагирования ребенка. Взгляды Мелани Клейн на детское развитие имеют свои корни в раннем фрейдизме. Например, она считает, что нечто, наподобие "совести" и чувства

вины, появляется у ребенка уже к годовалому возрасту, а не в три года; в том же возрасте, как она считает, ребенок способен представлять пред­меты символически. Впрочем, нужно отметить, что развитые дети могут проявлять способность к сим­волизации в удивительно раннем возрасте.

Дочь Фрейда, Анна, по-родственному придержи­валась точки зрения отца на эмоциональное разви­тие, но затем модифицировала его методы лечения, адаптировав их для детей. В отличие от Маргарет Клейн она считала, что лечение детей в корне отличается от лечения взрослых (121). Например, домашние проблемы, послужившие причиной забо­левания, могут оставаться неизменными к моменту начала лечения. Их необходимо выяснить и, если возможно, изменить. Так как родители ребенка обычно живы, то для аналитика невозможно и нежелательно быть пассивным манекеном, на кото­рого ребенок проецирует свой образ родителя. "Анализ", т. е. открытое и перенаправленное "фик­сированное либидо" (ознакомление ребенка с его конфликтами), является лишь частью терапии. В случае с детьми терапевт должен также быть и воспитателем, а для этого он должен завоевать доверие и привязанность ребенка. Игра, согласно Анне Фрейд, не обязательно что-то символизирует. Если ребенок строит фонарный столб, то он мог просто увидеть столб, который ему запомнился. Дети играют, фантазируют, но является ли конкрет­ная игра символической, какие мотивы заложены в ней - все это необходимо выяснить, узнав о домашней обстановке ребенка, о его опыте (как обыденном, так и важном для него). Необходимо узнать о его желаниях, надеждах и страхах - об этом взрослые могут узнать только благодаря довери­тельным отношениям с ребенком и его откровеннос­ти. Сама же игра имеет второстепенное значение.

Такие подходы к лечению беспокойных детей положили начало методике, получившей название

9 С. Миллер 257

"игровая терапия" (те, кто пользуется игрой лишь

иногда, называют это детской психотерапией").

Количество разнообразных видов терапии продол­жает расти, некоторые виды имеют лишь смутное сходство с первоначальными идеями и методиками. Они различаются в зависимости от того, считает ли терапевт свою роль активной или пассивной; в какой степени родители участвуют в процессе лече­ния; различается ли игровое оборудование для ребенка; частота сеансов; приложение игры к лече­нию; терапевт может не давать ребенку словесные разъяснения, или давать их в разной степени. Некоторые терапевты, в традиции Анны Фрейд, подчеркивают значение отношения ребенка к врачу, как наиболее важный терапевтический фактор, ко­торый снижает тревожность ребенка, примиряет его со своими конфликтами и позволяет перевоспитать его в рамках благотворных социальных контактов между взрослым и ребенком. Терапевты, следующие традиции Мелани Клейн, большее внимание уделя­ют разъяснению ребенку смысла его символической игры. Некоторые специалисты используют игру только с целью установления контакта с пациентом как повод для разговоров и ради возникающей при этом ситуации взаимодействия. Некоторые терапев­ты с помощью игрушек побуждают ребенка воссоз­дать ситуации, которые, как им известно (или, как они предполагают), нанесли ребенку психическую травму, чтобы таким способом быстро облегчить детские страхи. Такой метод считается эффектив­ным при работе со страхами (208).

Произошли определенные изменения в типе конфликта или зоне тревожности, с которыми работают терапевты психоаналитической направлен­ности. Фрейд и его ранние последователи уделяли основное внимание тому, что очень грубо может быть названо "конфликтами совести". Тревожность по поводу своих "запрещенных" действий может быть ощущается настолько сильно и интенсивно,

что захватывает действия, чувства и желания, обыч­но разрешенные, но ассоциирующиеся с запрещен­ными. На психоаналитическом жаргоне это звучит так: слишком сильное "суперэго", или бессозна­тельная совесть, подавляет бессознательные, ин­стинктивные импульсы либидо "ид". Позднее боль­шее внимание уделялось способности ребенка ре­агировать и справляться со своей окружающей средой (на жаргоне: "сила" "эго" связывает импуль­сы ребенка с "реальностью"). В качестве примера можно привести проблему обучения детей отклады­вать удовлетворение своих желаний (103а).

Большинство игротерапевтов - эклектики. Они не следуют в строгости ни одной из теорий, а используют те идеи, методики и представления, которые кажутся им подходящими для конкретного случая. Один из первых примеров - "картина мира" Лоуэнфилда (226). Он использовал миниа­тюрные копии людей, животных, домов, заборов, мостов и т. д. Ребенку предлагалось играть со всем этим, как ему угодно, используя воду и три разных вида песочниц. В результате могло получиться все что угодно - горы и долины, реалистичное изобра­жение маленьких городов с рядами домов или фантастический мир, полный диких животных, или же мир, в котором нет ни людей, ни животных. Терапевт просил ребенка рассказать про созданный им мир и о том. что будет дальше. Исходя из содержания, стиля и количества действий, врач делал вывод об уровне тревожности ребенка и составлял определенные предположения о ее при­чинах.

Для терапевтических целей используется не толь­ко игра в куклы. Драматическая игра, в которой ребенок проигрывает определенные социальные си­туации вместе с другими людьми, несет "облегчаю­щий" эффект, благодаря проявлению эмоций, или помогает социальному научению. Например, в дра­матической или подражательной игре ребенок,

259

слишком робкий в обычной жизни, может научить­ся адекватно реагировать на окружающих; играя роль взрослого, он может понять, с какими труд­ностями сталкивается взрослый, имея дело с кап­ризным ребенком. В арт-терапии рисунки анализи­руются терапевтом так же, как и в игре в куклы; через рисование могут проявляться чувства ребенка, что само по себе имеет терапевтический эффект. Музыка тоже может быть использована для терапев­тических целей.

Приверженцы "непрямой" или "клиентцентриро­ванной" терапии при лечении эмоциональной тре­вожности используют свободную игру, не направ­ляемую и не истолковываемую взрослыми. Роль терапевта здесь ограничивается задачами создания дружеской, теплой атмосферы, помогающей клиен­ту разобраться со своими трудностями. При лече­нии детей (II) это означает, что основное ударение ложится на саму игру. Ребенку предоставляется почти полная свобода в выборе действий в игровой комнате в присутствии все одобряющего и все разрешающего врача, позволяющего клиенту прояв­лять инициативу. Имеется в виду, что он может "проиграть" свои конфликты и социально неприем­лемые импульсы в игре. Игра выступает в роли "слабительного". Предполагается, что "выплескива­ние" эмоций с помощью игры в безопасной атмос­фере снизит уровень тревожности ребенка, и он сможет легче приспособиться к нормальным соци­альным требованиям (350).

В настоящее время игровые техники работы с тревожными детьми так же многочисленны и раз­нообразны, как и теоретические разработки тера­певтов. Современные методики ведут свое проис­хождение не только от теории психоанализа. Сто­ронники гештальт-теории и теории поля считают, что суть развития личности составляют растущие индивидуальные различия, что с помощью игры ребенок исследует мир и привыкает к нему, изучает

психическую координацию, использует символы и

фантазию. Взрослый, участвуя в игре и фантазиях

ребенка, уверяет его в законности и значимости его

действий. Здесь стоит вспомнить и о непрямой

терапии, считающей саму игру терапевтическим средством. Игра может быть использована и в воспитательных целях, чтобы изменить поведение ребенка или помочь ему в проблемах приспособле­ния (152) (например, рождение брата, школьные неудачи, трудности в общении с другими деть­ми и т. д.). В психоаналитической традиции игра рассматривается как отражение развития .либидо" (279), как поведение, замещающее то, что не может быть достигнуто в реальности, или как притворное господство над тревожностью, вызывающее игру, которая дает ребенку возможность впоследствии встретить похожие переживания с большей уверен­ностью (103, 142).

Психотерапевтические процессы (не только иг-

ра), как и многие психоаналитические идеи, были переведены на язык теории научения Нилом Мил­лером и названы ..инструментальным научением" (94). Маурер (255) перевел многие гипотезы на язык условных рефлексов (т. е. изменений в дыхании, сердцебиении, потоотделении, сжимании зубов и т. д. вследствие возбуждения), равно как и инстру­ментального научения через поощрения. Некоторые изменения, непроизвольно сопровождающие трево­гу и возбуждение, остаются на долгое время, после того как во внешнем поведении человека исчезают все проявления тревожности. Они могут снова возникнуть не только при виде первоначально испугавшего объекта, но и сигналов, ассоциирую­щихся с ним. Слова и символы очень эффективно пробуждают в людях тревогу и возбуждение.

Все это "смущающее изобилие" методик и тео-

рий о том, что происходит при применении их к пациенту, вызывают естественную реакцию оттор­жения. Но следует учесть, что успех или провал

261

терапевтической техники, точность или неточность выявленных с ее помощью фактов, а также адекват­ность и полезность данного теоретического описа­ния - достаточно разные вопросы.

Тот факт, что человек чувствует себя лучше, или ему действительно становится лучше после прохож­дения некоторого курса, совершенно не относится к тому, является точной теория, лежащая в основе этого курса, или нет. Например, знахарь может вылечить большинство членов своего примитивного племени, а использование современного комбайна самой последней модели помешает им при жатве. Этот пример не говорит о том, что объяснения знахаря о сути того, что он делает, будут верны, а неудача со сбором урожая не говорит о том, что комбайн плохо сделан. Даже если терапия добива­ется постоянных успехов, все равно объясняющая ее теория может быть устаревшей или неадекватной. Исходя из той же логики, провал терапевтической техники не говорит о том, что породившая ее теория неверна. Это только лишь означает, что сама техника ошибочна, неправильно применена, бес­полезна или неуместна. Теория Фрейда неадекват­на, не потому что плохо излечивает; просто картина поведения, основанного на одном или нескольких инстинктах, которые "сдавливаются", "взрываются", "прорываются" в неподходящем месте - ошибочна. Она неадекватно описывает известный нам процесс деятельности гомеостатических систем, регулирую­щих функции человеческого организма (см. гл. 2).

Это, конечно, относится и к методам лечения, основанным на других теориях. Пока терапия, планируемая в форме экспериментального теста с адекватным контролем, которая гарантирует резуль­таты, позитивные или негативные, не будет фикси­ровать посторонние факторы (что достаточно слож­но сделать в лабораторных условиях, не говоря уже о содержании добросовестного лечения), ее нельзя использовать ни для подтверждения, ни для

опровержения теории, объясняющей, как она ра­ботает.

Таким же образом, факты нельзя автоматически считать неверными только на том основании, что они подходят к устаревшей теории или объясняются методами, потерявшими научную точность. Факты должны быть подтверждены независимыми свиде­тельствами. Например, теория Фрейда о том, что на людей могут воздействовать не осознаваемые ими впечатления, имеет внутреннее противоречие (хотя идея о степенях сознательного восходит еще к философской системе Лейбница, опубликованной в XVII веке). В наше время понятие о разных степенях сознания "пробуждении" и изменении сознания, считается общепринятым.

Долгое время было возможно измерять разные уровни "пробуждения" в терминах физиологических изменений, т. е. частоте дыхания и сердцебиения. Измерения изменений электрического потенциала в потовых железах или коже широко использовались для этой цели, хотя в отношении этого физиологиче­ского индикатора наблюдаются самые большие ин­дивидуальные различия (204). Записи электрокорти­коидных изменений головного мозга показали, что они изменяются в зависимости от "бдительности" индивидуума к стимулам во время отдыха либо во время интеллектуальной работы. Демонстрировались различные уровни сознания и глубина забытья как во время сна, так и во время бодрствования (220, 274).

Люди проявляют разную внешнюю реакцию на

стимулы, не отдавая себе в этом отчета, и впослед­ствии не могут ничего описать или вспомнить (144). Такие "бессознательные" физиологические реакции, как расширение кровеносных сосудов, могут быть вызваны внешними сигналами, включая вербальные (295). Внимание к стимулам меняется в зависимос­ти от "фонового шума", степени изменчивости стимула (348) и вероятности их появления (см. гл.

4). Эта новая информация делает бессмысленными

прежние словесные игры о том, как проявляются "бессознательные ощущения" (на английском или немецком языке), и имеют ли они вообще отноше­ние к здравому смыслу. В то же время эта информация показала, что метафорическое выраже­ние "бессознательное" является избыточным и вво­дящим в заблуждение. На игру ребенка несомненно воздействуют разнообразные переживания, о кото­рых он знает лишь частично или не знает вообще. Следует ли нам рассказывать ребенку о них, даже когда мы знаем, что это за переживания - это совсем другой вопрос.

Другое психоаналитическое предположение, счи­тающееся верным в отношении игры, состоит в следующем: возникшие и подавленные чувства (такие, как гнев) могут быть "перенесены" на неподходящие объекты и через некоторое время проявиться в символической форме, что и было продемонстрировано при определенных обстоятель­ствах. Но существуют и другие наблюдения. На­пример, группа раздраженных студентов, которым предоставили возможность написать агрессивный рассказ, впоследствии показала меньшую агрессив­ность, чем другая группа, не имевшая возможности выразить ярость. Или тривиальный факт - мужчи­на, которому сделал выговор начальник, идет домой скандалить со своей женой. Эти примеры могут быть объяснены только "широкой" теорией.

Нил Миллер считает ярость реакцией на фруст­рацию и выражает ее в терминах теории научения как функцию обобщения (доказательства основыва­ются на демонстрации того, что уровень обобщения выше при избегании, чем при приближении, если между ними существует конфликт) (247, 248, 248а). Еще одно объяснение - усиление возможностей через нападение. Обезьяны, обученные тянуть це­почку, чтобы получить игрушку, на которую могли напасть, делали это гораздо чаще после болезнен­ного потрясения, чем в обычных случаях (13).

Можно предположить, что дергание за цепочку (единственно возможное действие в данной лабора­торной ситуации) ассоциировалось у них с прекра­щением шока, что это возбуждение усиливало все виды активности, а дернуть за цепочку, было "ближайшим" действием.

Берковитц (13) указывает, что невозможность проявить ярость является формой фрустрации, вы­зывающей дополнительную агрессию. А для людей то, что подталкивает к агрессии или символизиру­ется с ней, всегда может быть выражено символи­чески. Проявление ярости может быть ассоцииро­вано с тревожностью, что в свою очередь может сдерживать ее повторение. Любое адекватное теоре­тическое описание должно включать в себя все эти возможности. Можно описать факты иначе, но нельзя изменять полученные данные сглаживая то, как они были обнаружены. Не вся игра состоит из замещений, но агрессию можно представить как замещение на объектах игры, а замещенные дейст­вия могут выражать ее. В любом случае подобное поведение может выглядеть "игровым".

Не будем говорить о практическом приложении теорий, фактов и их предполагаемых взаимосвязей. Игра используется для диагностики беспокойных детей. Так, возможно ли определить социальную и эмоциональную приспособленность ребенка по тому, как он играет?

Игра у болезненных детей

Диагностика болезненных детей не представляла бы проблемы, если бы все типы болезненности и неприспособленности выражались в характерных и недвусмысленных игровых формах. Конечно же, это не так. Дети с серьезными нарушениями ведут себя настолько странно и в "игре", и в "работе", что это, очевидно, даже для непрофессионала. Некоторые из

265

таких детей почти полностью пассивны. В игровой комнате, полной различных игрушек, они не нахо­дят ничего интересного для себя и жмутся в углу или производят стереотипные, повторяющиеся при­чудливые движения пальцами или другими частями тела. Часто они настолько отстранены от своего окружения и других людей, что разделять "игру" и друге виды деятельности попросту бессмысленно. Это состояние называют поглощенностью собой, или аутизмом. Еще не известно, включает ли оно один синдром или несколько, и чем оно вызвано. Однако в большинстве типичных случаев проявля­ются узнаваемые особенности игры. Обычны апа­тия, раскачивание с похлопыванием себя по голове, которые также встречаются и в совершенно иных или гораздо менее тяжелых состояниях.

Более типичны часто повторяющаяся, "ритуаль­ная" природа игры и навязчивый интерес к опре­деленным объектам - часто это бывают электри­ческие выключатели и разнообразные механические приспособления. Это можно сравнить со стереотип­ным, повторяющимся поведением пойманных зве­рей, живущих в очень ограниченном пространстве. Но у аутичных детей нет явно ненормальной окружающей обстановки. Они не реагируют на социальные ситуации, возможно, потому что к ним нелегко .достучаться", т. е. уловить и удержи­вать их внимание. Есть свидетельства, что такие дети стараются избегать сложных стимулов, воз­можно, потому что они перевозбуждают их (177). У них странные речевые привычки (если они вооб­ще говорят). Аутизм - относительно редкое состо­яние, и, возможно, имеет иное происхождение, чем те трудности, с которыми обычно имеют дело детские клиники или амбулаторные отделения боль­ниц.

То же можно сказать о некоторых "гиперактив-

ных" детях, которые неспособны играть, потому что постоянно мечутся в разные стороны, не в состоя-

266

нии остановиться на какой-либо последовательной деятельности.

Кроме этих крайних случаев, термин "неприспо­собленность" относится к разнообразным видам поведения, отличающегося от того, что ожидается от мальчиков и девочек в определенном возрасте. Трудности в обучении, несмотря на нормальный или даже высокий IQ; трудности в общении со взрослыми или детьми как дома, так и в других местах; агрессивность, замкнутость или робость, проявляемая в необычной степени; пристрастие ко лжи и воровству; нежелание ходить в школу; необъяснимый страх перед животными или другими объектами; речевые трудности; мочеиспускание или дефекация в постель; нежелание есть - все эти и ряд других проблем обозначаются как "эмоциональ­ные нарушения", "социальная неприспособлен­ность", "нарушения навыков" и т. д.

Эти условия могут варьировать от простого непонимания взрослым того, что он должен ожи­дать или делать по отношению к ребенку, и вплоть до ситуаций, нестерпимых и для взрослого, и для ребенка. Некоторые случаи достаточно просты, на­пример, если ребенок боится собак или мочится в постель. В других случаях практически все, что делает или говорит ребенок (или чего он не говорит и не делает), являются источником тревоги, обви­нений и раздражения для всех окружающих.

Неудивительно поэтому, что нет какой-то одной игровой формы, которая отличала бы этих детей от "нормальных". Нельзя сказать также, что игра таких детей всегда типична для проявляемого ими пове­дения. У крайне агрессивного 9-летнего воришки, который ругался, как извозчик, и прогуливал школу, любимой игрой было заползать в шкаф для игрушек с самым большим и мягким мишкой, которого он только мог найти. Робкий маленький заика, происходящий из среднего класса, выросший с отцом-холериком, писал на оконных стеклах

267

невообразимые слова. И это не противоречит ска­занному выше.

По Мэрфи (261), особенным является не содер­жание игры, а ее структура, стиль и внутренняя согласованность Совершенно обычные дети играют в жуткие игры, топя в воде и раздирая на части кукол, изображающих отца, мать, брата или любого, кто вызвал их временное неудовольствие. Отличить тревожных, беспокойных детей от адаптированных можно по напряженности таких игр, а не по их частоте. В этой же работе показано, что группа нормальных 4-летних детей выражает более откры­тую и направленную враждебность к своим сверст­никам, чем группа неприспособленных детей, зато степень напряженности выше у второй группы.

Многие трудности - в отношениях со взрослы-

ми, со сверстниками, в сдерживании агрессии, в отношении иррациональных страхов и т.д.- имеют угнетающее действие, делают ребенка не­счастным и безразличным ко всему. Это снижает его общую активность, энергичность и изобрета­тельность в игре. Общая застенчивость или тревож­ность производят сходный эффект. Подавляющие ребенка переживания, даже временные, влияют на конструктивность игры и уровень ее зрелости (21). Многие неприспособленные дети, иногда имеющие достаточно высокий уровень интеллекта, настойчи­во играют так, как могли бы играть дети гораздо младше их. Например, я знала умного, но очень впечатлительного и тревожного 6-летнего ребенка, который вполне мог бы рисовать дома, людей и деревья, как его сверстники, но рисовал обычно только цветовые пятна, как 2-летки. Тревожность снижает эффективность ребенка в выполнении сложных задач (187).

Подобные знаки, проявляемые в игре, могут помочь найти подход к пониманию поведения ребенка. Ко мне привели 6-летнюю девочку с таким сильным подергиванием головы, что было страшно

на нее смотреть. Вскоре у девочки обнаружился крайний страх по отношению к грязи, песку и воде. Она очень часто мыла руки и просила переодеть ее в чистую одежду, хотя одежда на ней была совер­шенно чистой. Ее мать сказала, что забыла расска­зать мне об этом, потому что привыкла к такому поведению девочки дома. Девочка понемногу (при ненавязчивом поощрении) приняла воду и песок как допустимые игровые объекты. Поначалу это отношение распространилось так далеко, что ей понравилось пачкать свою одежду и одежду матери, но потом все вошло в приемлемые рамки отноше­ния к грязи и чистоте. Вскоре после этого кончился ее нервный тик. С одной стороны, это может быть простым совпадением, а может существовать связь между тиком, навязчивым поведением и приучени­ем к чистоте; данная гипотеза и рассматривалась в начале лечения. С другой стороны, избавление от сильного страха могло привести к общему облегче­нию. Поведение девочки во время игры в период изменения ее отношения к грязи, по словам ее матери, шло параллельно или следовало за схожим поведением дома. В этом случае изменения в игре были довольно очевидны.

Игра стандартными игрушками, во время кото­рой измерялись и сравнивались специфические детали поведения, проводилась как личностный тест в обстановке экспериментальной ситуации, где фиксировались изменения в окружении ребенка. Ранее было отмечено, что надежность этих методов игры в куклы высока при определении специфичес­кого поведения, типа агрессии (см. гл. 5), она хорошо коррелирует с уровнем детского агрессивно­го поведения в других ситуациях и остается неиз­менной в различных измерениях и в разное время. Но так бывает при тестировании нормальных детей. Для детей с отклонениями, очень робких и очень агрессивных соотношение между поведением в иг­ровых тестах и обычным поведением делается с

269

оговорками. Реакции неприспособленных детей более разнообразны и неустойчивы даже в когни­тивных тестах, и еще ярче это проявляется на моделях для всей популяции, не говоря уже про личностные тесты (128). Поэтому в каждом случае обычно использовался не один тест. Основное преимущество игры состоит в том, что она позво­ляет оценить реакции отдельного ребенка в самых разных конкретных ситуациях, которые труднее воспроизвести иным способом в знакомой и прият­ной для детей среде.

Наверное, шире всего игра используется при лечении тревожных детей. Некоторые психотехни­ки, идущие от самых разных теоретических под­ходов, стремятся объяснить ребенку суть конфлик­тов, которые происходят в нем; другие используют игру как форму социального научения, как сред­ство, чтобы "проиграть" трудности, как способ установить дружеские отношения, как тип си­туации, которая может быть тяжелой для ребен­ка, для переориентации или переобучения. Все они направлены на то, чтобы сделать ребенка .лучше". Достигают ли они этой цели - вопрос по-преж­нему открытый.

Использование игры в терапии

Вопрос о том, эффективна ли игра в лечении

разных видов "неприспособленности" у детей трудно рассматривать объективно, хотя было проведено до­статочно много исследований со взрослыми с того времени, как Айзенк показал, что прежние исследо­вания не способны подтвердить то, что психотера­певтическое лечение приносит больший эффект в облегчении психологических нарушений, чем отсут­ствие лечения вообще, не считая первоначальной беседы (106). Для ответа на этот вопрос примеров успешных действий терапевта, конечно же, недоста-

точно. Необходимо показать, что те, кто выздоровел, составляют значительную часть среди всех подобных пациентов, проходивших лечение, и что лечиться лучше, чем ничего не предпринимать или делать что-то иное. С тех пор исследования в психотерапии более изощренно затрагивают некоторые из многих факторов, участвующих в очень сложной ситуа­ции, - ряде бесед между "терапевтом" и "пациен­том" (93, 241) Среди этих факторов можно отметить: персональные характеристики терапевта и пациента, их жестикуляция, тональность голоса и все типы взаимодействия, какие только возможны в такой со­циальной ситуации. Длительность лечения, количес­тво сеансов, действенность "непрямых" высказыва­ний (т. е. пассивное повторение того, что сказал пациент) и прямое руководство терапевта - это все является предметом изучения. Оперантное обуслов­ливание, с разнообразными подкреплениями, как например, одобрительный звук, который издает те­рапевт в ответ на одно из высказываний пациента через определенные промежутки времени, - все это также применяется в терапии.

В оценке воздействия любой сложной ситуации простое перечисление вряд ли поможет сделать значимые выводы или надежные предположения.

Для надежной проверки результатов лечения теоре­тически нужны контрольные группы, не прошедшие лечение. Однако полученная информация будет надежной только в том случае, если прошедшие и не прошедшие лечение будут соответствовать друг другу по сколь возможно большему количеству критериев. Минимальные условия - одинаковый возраст, пол, умственное развитие, образование и социальное положение родителей. Для детей необ­ходимо также принять во внимание: какую школу они посещают, вид, количество и тяжесть симпто­мов, как долго проявляются нарушения, временные изменения в окружении ребенка, как относятся родители к лечению. Очень сложно все это опреде-

271

лить, сравнивая лечащуюся и контрольную группы. Даже если проходящие и не проходящие лечение изначально отбираются для целей сравнения, то нужно очень большое количество пациентов, чтобы отобрать подходящие пары. Следующий вопрос - что считать улучшением, или "успехом", и как его оценивать. Если выбрать за критерий "исчезнув­ший" симптом, то будет трудно оценить объективно каким он был: устойчивым, изменялся ли после своего появления, было ли трудно с ним справить­ся, был ли чрезмерно тревожен без страха перед конкретным объектом и т. д.

В одном экспериментальном исследовании труд­ности подбора контрольной и экспериментальной групп преодолели, смоделировав клинические усло­вия, вместо того чтобы использовать реальных пациентов. Были отобраны 16 детей с самой низкой оценкой поведения и самыми низкими оценками в различных личностных тестах из двух возрастных групп школы. Дети были разделены на две, равные по своему уровню группы, одна из которых прошла игровую терапию. Тестирование обеих групп, про­веденное через год и полтора года, показало неко­торые серьезные различия в уровне социального приспособления в пользу группы, которая прошла терапию (327). Конечно, это мало говорит нам о том, что вызвало происшедшие изменения.

Игра, как и другое поведение детей, может измениться вследствие слабо выраженных знаков одобрения или неодобрения со стороны опекающе­го взрослого. Но тип изменения, который спрогно­зирован на основе подробной информации, полу­ченной для взрослых, не всегда подтверждается на детях. Например, на основе вполне надежной ин­формации было сделано предположение, что если ребенку улыбаться, повторять его слова, изображать его действия, то это послужит подкреплением тому, что он в это время делает. Как оказалось, после такого подкрепления 4-, 5-летние дети играли зна-

чительно дольше с куклой, изображающей взросло­го; на игру с куклой-ребенком такое подкрепление не подействовало (17). В чем бы ни была причина (она может оказаться практической проблемой про­цедуры, а не теоретическим вопросом) прогнозы в отношении детей, сделанные на основе, очевидно, похожей ситуации с участием взрослых, могут ока­заться неверными даже в экспериментальной, а не клинической обстановке. Крайне удивительно, что гораздо менее точные исследования эффективности "игровой терапии" (любого из упоминавшихся ви­дов) по-прежнему оставляют вопрос открытым.

Фактически единственной формой коррекции поведения маленьких детей до сих пор является терапия, использующая одну из форм игры. Чаще всего терапия рассматривается как форма научения. Все большее количество терапевтических школ на­прямую используют стратегии разных видов теорий научения: классического и инструментального обус­ловливания, постепенной акклиматизации, аверсив­ной терапии и других (107). Излечение от мочеис­пускания в постель, особенно у старших и болезнен­ных детей, достигается с помощью обусловливания. Для других расстройств более успешным, видимо, является оперантное научение, т. е. воздействие на их реальное поведение с помощью подкрепления (108). Эффективность методики показывает большое количество излечений.

Некоторые формы игровой терапии, в которых

игра рассматривается как средство переориентации

и переобучения ребенка, подобны тренировке: тера­певт регулирует случайные подкрепления, изменяю­щие поведение ребенка. Игра с ребенком, начиная от игры-воображения до игры в домино, включает длительный процесс реакций взрослого на действия ребенка. Присутствие взрослого и игра с ребенком здесь выступают в роли активного подкрепле­ния (342). Впрочем, в поведенческой терапии под­крепления должны быть предварительно подготов-

лены с помощью так называемых "случайностей , а не предоставлены на волю случая.

Между "игрой" и техниками прямого обучения существуют различия. Считается, что последняя предпочтительней. Как ни странно, но на практике оказывается, что игра больше используется при обу­чении маленьких детей. История игры в обучении имеет глубокие корни. Причины этого в том, что понимают под игрой. Можно назвать обычную ру­тинную работу по дому "игрой", можно оставить детей одних на игровой площадке, надеясь, что им удастся научиться чему-то. Между этими крайностя­ми заключено бесчисленное количество вариантов обучения детей с помощью предоставления им ма­териалов, советов и руководства их игрой, предпоч­тительных для них занятий, подкрепления их дея­тельности собственным участием или присутствием.

В игре, по меньшей мере внешне, дети могут

сами делать выбор и менять деятельность, выбирая объект своего внимания. Здесь они сравниваются со взрослыми в социальном смысле. Указания взрос­лых должны быть ненавязчивыми и непрямыми.

Это совершенно обязательно по отношению к маленьким и тревожным детям. События, ситуации и объекты, представляемые конкретно (как в игре в куклы или воображаемой игре), дают больше информации, в том смысле, в котором эксперимент предоставляет ее больше, чем просто наблюдение. Терапевт может использовать воображаемую игру, чтобы приучить ребенка к тому чего он боится и т. д. Эти и другие аспекты игры не представляют загадки, но для повышения их эффективности, они должны изучаться раздельно и систематично. До определенной степени это делается сейчас с по­мощью техник, происходящих от эксперименталь­ных структур. Возможно, с сегодняшним возрожде­нием интереса к проблемам внимания и общения, будущие исследователи данных вопросов займутся этими вопросами.