Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности (М. М. Лайнен, 1993). Когнитивно поведенческая терапия пограничного расстройства

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

* * *

Посвящается Джону О’Брайену, Элу Левенталю и Дику Гоуду.

Большинству лучших стратегий, описанных в этой книге, я научилась у них.

Предисловие

Время от времени – очень редко в нашей сфере деятельности – появляются клинические инновации, которые приводят к прорыву в работе с пациентами. К таковым относится разработанная Маршей Лайнен когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Я познакомился с работой д-ра Лайнен почти десять лет назад – примерно в то время, когда она начинала проводить серию систематических научных экспериментов с целью установления эффективности своего подхода. Еще до того, как стали известны положительные результаты исследований, я был уверен, что д-р Лайнен стоит на пороге какого-то важного открытия. Было очень приятно наблюдать, как она совершенствовала свои методы, делая их все более всесторонними, практичными и применимыми к сфере охраны психического здоровья в целом.

Проблема, которой занимается д-р Лайнен, – пограничное расстройство личности – очень важна и масштабна, она представляет собой одну из труднейших клинических головоломок. Индивиды с пограничным расстройством личности страдают сами и причиняют страдания другим людям, зачастую самым мучительным и драматическим образом. Это чаще всего встречающийся в клинической практике вид расстройства личности, с самыми высокими показателями завершенного суицида и суицидальных попыток. С индивидами, соответствующими диагностическим критериям пограничного расстройства личности, чрезвычайно трудно работать. Зачастую они строптивы, непокорны, а в терапевтических отношениях склонны чрезмерно сокращать или, наоборот, увеличивать дистанцию. Они провоцируют сильный контрперенос у терапевта, который может либо обольщать пациенток, либо отталкивать их, или же бросаться из одной крайности в другую. «Пограничные» индивиды (какой ужасный термин; впрочем, нам не удалось найти ему достойную замену) также больше других склонны негативно реагировать на терапию. Нередко они пытаются покончить с собой или отвечают членовредительством на действительное или воображаемое отвержение их терапевтом (уход последнего в отпуск, вероятно, самый распространенный повод к этому). Зачастую они связывают терапевта по рукам и ногам, в результате каждая терапевтическая интервенция представляется ему неправильной и жестокой. Обычно такая терапия сопровождается оскорблениями или приступом гнева и нередко заканчивается госпитализацией.

Клиницисты, которые в работе с пограничными индивидами стараются найти подходы к ним, нередко испытывают бессилие и дезориентацию. Некоторые клиницисты все надежды возлагают на обнаружение эффективного способа фармакотерапии. Однако до сих пор результаты в этой области были довольно неоднозначными. Нет определенного способа фармакотерапии нестабильности пограничных пациентов; а препараты (нейролептики, антидепрессанты, литий, карбомезапин), эффективно влияющие на сопутствующую симптоматику, дают побочные эффекты и осложнения. Другие клиницисты обратились к психотерапевтическим (особенно психодинамическим) стратегиям, разработанным для терапии пограничных индивидов. Однако и в этом случае результаты довольно неоднозначны, а сама терапия чревата побочными эффектами и осложнениями (особенно часты упомянутые выше явления переноса и контрпереноса). Вероятно, будет справедливым сказать, что терапия индивидов с пограничным расстройством личности представляет собой самую сложную и трудноразрешимую проблему для среднестатистического клинициста и среднестатистической психиатрической клиники или стационарного отделения. Все говорят о пограничном расстройстве личности, но создается впечатление, что никто не знает, как его лечить.

Никто, кроме д-ра Лайнен. Она соединила невероятно эмпатическое понимание внутреннего опыта пограничных индивидов и техник когнитивно-поведенческой терапии. Д-р Лайнен – творческий клиницист-новатор. Она проанализировала пограничное поведение, разложив его на компоненты, и разработала систематизированный и интегрированный подход к каждому из них. Ее методики ясны, доступны, исполнены здравого смысла как для терапевта, так и для пациента. Метод д-ра Лайнен значительно улучшил мой собственный подход к терапии пограничных индивидов и мое понимание этого расстройства. Не сомневаюсь, что благодаря этой книге изменится ваша практика и значительно повысится эффективность вашей работы с этими страдающими и нуждающимися в помощи людьми.

Аллен Франсес, д-р медицины

Ждем ваших отзывов!

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш Web-сервер и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг.

Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

Благодарности автора

Эта книга и эта форма лечения – диалектическо-поведенческая терапия (ДПТ) – появились как плод усилий многих умов и сердец. Я испытала влияние многих моих коллег, студентов и пациентов и использовала немало их идей. Было бы невозможно ссылаться на каждого, кто внес свой вклад в эту книгу, но я все же хочу отдать дань признательности тем, чье влияние было самым значительным.

Во-первых, я узнала о многих составляющих ДПТ от людей, которые были моими собственными терапевтами и консультантами. К ним относятся люди, которым я посвятила эту книгу, – Ричард Гоуд, д-р медицины, Аллан Левенталь, д-р философии, Джон О’Брайен, д-р медицины, и Хелен Маклейн. Мне очень повезло, что я встретила таких прекрасных специалистов. Джеральд Дейвисон, д-р философии, и Мартин Гоулдфрид, д-р философии, были моими первыми наставниками в поведенческой терапии. Бо́льшую часть того, что я знаю о клинических методах изменения поведения, я узнала от них, и именно их влияние и идеи преобладают в моей книге. Сильное влияние на меня оказала и интернатура в Службе предотвращения самоубийств и психологического кризиса в Буффало. Джин Брокопп, д-р философии, что называется из воздуха создал для меня место интерна, в то время как все остальные мне отказывали. Большинство аспектов терапии, которую я разработала, представляют собой интеграцию методов предотвращения суицида и поведенческой терапии, с одной стороны, и моего опыта ученичества в дзэн – с другой. Большинству того, что я знаю о принятии, меня учил (и до сих пор учит) мой наставник дзэн, Виллигис Ягер, который также является монахом Ордена св. Бенедикта.

Бо́льшая часть моих теоретических построений относительно психотерапии и пограничного расстройства личности (ПРЛ) возникла благодаря тому неиссякаемому фонтану идей, который бьет на факультете психологии Вашингтонского университета. Не случайно многие из нас приходят к похожим идеям, работая в совершенно разных сферах. Самое сильное влияние на меня оказали идеи убежденного бихевиориста Роберта Коленберга, д-ра философии; работа о предотвращении рецидивов, написанная Аланом Марлаттом, д-ром философии, и Джудит Гордон, д-ром философии; теории развития и клинические перспективы Джеральдин Доусон, д-ра философии, Джона Готтмана, д-ра философии, и Марка Гринберга, д-ра философии. Нил Джейкобсон, д-р философии, также развивал многие идеи ДПТ, особенно это касается стратегий принятия/изменения, и применял их в контексте супружеской терапии. Его творческие идеи (особенно контекстуализация принятия в радикальной поведенческой системе) повлияли на дальнейшее развитие ДПТ.

Ни один профессор не сможет добиться успеха без помощи ярких и способных студентов – беспокойных, сомневающихся, критикующих, предлагающих новые идеи. Ко мне это тоже относится. Келли Эган, д-р философии, моя первая ученица в докторантуре Вашингтонского университета, внесла немало творческих идей и вскрыла несостоятельность моих прежних, менее творческих идей. Мне посчастливилось сотрудничать с самой, возможно, лучшей группой докторантов и проводить ее супервизию; это Майкл Эддис, д-р философии, Беатрис Арамбуру, д-р философии, Алан Фурцетти, д-р философии, Барбара Грэхем, д-р философии, Келли Кернер, Эдвард Ширин, д-р философии, Эми Вагнер, Дженнифер Уолц и Элизабет Уоссон. Джейсон Мак-Кларг, д-р медицины, и Джинн Блаше, дипломированная медсестра, вместе с докторантами участвовали в клиническом семинаре для супервизоров. Поскольку они смотрели на ДПТ больше с точки зрения медицины, чем психологии, им удалось прояснить и дополнить некоторые положения, лежащие в ее основе. Хотя формально я учила их ДПТ, в действительности сама многому у них училась.

Когда я начала клинические испытания новой формы терапии, некоторые ее аспекты казались довольно спорными. Мой сотрудник и единомышленник Хью Армстронг, д-р философии, взял на себя борьбу с препятствиями. Его огромный личный и клинический авторитет в Сиэтле способствовал тому, что клиницисты решили дать нам шанс. Терапевты, проводившие исследования, – Дуглас Оллмон, д-р философии, Стив Кланси, д-р философии, Деки Фидлер, д-р философии, Чарльз Хаффин, д-р медицины, Карен Линднер, д-р философии, и Алехандра Суарез, д-р философии – подтвердили эффективность ДПТ и одновременно выявили многие недостатки ее первоначального варианта. Они создали группу, воплотившую дух диалектической стратегии. Успех клинических испытаний отчасти объясняется их способностью сострадать, сохранять душевное равновесие и не отклоняться от принципов ДПТ, даже находясь в эпицентре стрессогенных ситуаций. Моя исследовательская группа и мои сотрудники, с которыми я проработала долгие годы, – Джон Чайлз, д-р медицины, Хайди Херд, Андрэ Иванофф, д-р философии, Конни Керер, Джоан Локард, д-р философии, Стив Маккатчен, д-р философии, Эвелин Мерсье, Стив Нильсен, д-р философии, Керк Штрозаль, д-р философии, и Даррен Тутек – оказали неоценимую помощь и внесли много идей, которые способствовали формированию эмпирически обоснованного подхода к терапии ПРЛ. Не думаю, что смогла бы написать эту книгу, если бы не располагала эмпирическими доказательствами эффективности ДПТ. И я никогда не получила бы этих эмпирических данных без первоклассной исследовательской группы.

Мои пациенты часто интересуются, какие еще новые терапевтические методы я буду на них испытывать. Они годами проявляли чудеса терпения, позволяя мне экспериментировать с ДПТ. Они вдохновили меня своим мужеством и стойкостью. В условиях, в которых многие другие люди не выдержали бы и сдались, ни один из моих пациентов не сдался и не отступил. Они очень любезно указывали мне на мои ошибки, достижения и давали советы по улучшению терапии. Самое замечательное в терапии пограничных пациентов в том, что при работе с ними чувствуешь себя так, словно в кабинете постоянно присутствует твой супервизор. Мои пациенты и вправду были очень хорошими и благожелательными супервизорами.

Среди моих друзей много терапевтов, которые принадлежат скорее к психодинамической школе, нежели когнитивно-поведенческой. Некоторые из них дали мне пищу для размышлений и способствовали появлению этой книги. Чарльз Свенсон, д-р медицины, психиатр Корнелльского медицинского центра в Уайт-Плейнс, имел мужество применить ДПТ в стационарном отделении клиники, использующей сугубо психодинамические методы. Мы потратили уйму времени, обсуждая техническую сторону этого нововведения и пути преодоления проблем. Эти дискуссии способствовали гораздо более отчетливому определению ДПТ. Джон Кларкин, д-р философии, и Отто Кернберг, д-р философии, провели сравнительное исследование ДПТ и подхода Кернберга и направили мои мысли в то русло, которое я, возможно, не хотела замечать, а также помогли мне прояснить свою позицию в других отношениях. С Салли Паркс, д-ром медицины, аналитиком юнгианской школы и моей подругой, мы в течение многих лет обсуждали юнгианские и бихевиористические идеи, и многие мои мысли относительно терапии родились именно в этих дебатах. Наконец, моя старая подруга, Себерн Фишер, д-р медицины, одна из лучших терапевтов, которых я знаю, выслушивала мои идеи и делилась своими соображениями о проблемах пограничных пациентов.

Окончательная версия написана в Великобритании, когда я была в творческом отпуске в Исследовательском центре прикладной психологии при Кембриджском университете. Мои английские коллеги – Дж. Марк Вильямс, д-р философии, Джон Тиздейл, д-р философии, Филип Барнард, д-р философии, и Эдна Фоу, д-р философии – критиковали многие мои идеи и предложили новые. Кэролайн Манси спасла меня от умопомешательства, снова и снова перепечатывая текст будущей книги. Лесли Хортон, мой секретарь по исследовательскому проекту, также заслуживает огромной благодарности за организацию моего времени и систематизацию материалов.

Хочу поблагодарить научного редактора моих книг Аллена Франсеса, д-ра медицины, за его строгую критику и настойчивые рекомендации придерживаться практического подхода, насколько это возможно. Он обеспечил диалектическую альтернативу той «башне из слоновой кости», в которой я подчас уединяюсь для работы. Заинтересованность в этой работе во многом объясняется его многолетней вдохновенной поддержкой. Мой брат, В. Марстон Лайнен, д-р медицины, который тоже занимается научными изысканиями, постоянно призывал меня «смотреть на результат», благодаря чему я смогла завершить эту книгу. Он и его жена, Трейси Руо, д-р медицины, а также моя сестра, Алин Хейнз, долгие годы оказывали мне неоценимую помощь.

Подготовка материалов, вошедших в эту книгу, частично поддерживалась грантом №Mh44486 Национального института психического здоровья.

Морис Парлофф, д-р философии, Айрин Элкин, д-р философии, Барри Вулф, д-р философии, и Трейси Шей, д-р философии, лелеяли эту работу и боролись за нее с самого начала, и заслуживают сердечной благодарности за успех исследования, на котором основывается ДПТ.

Хотя и в последнюю очередь, но не меньшая благодарность редактору текста Мари Спрейберри. Она творила чудеса, систематизируя и уточняя структуру этой книги, и с ангельским терпением ждала, пока я одумаюсь и признаю ее правоту при возникающих разногласиях.

Часть I. Теория и понятия

Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения

В последние годы резко повысился интерес к пограничному расстройству личности (ПРЛ). Такое внимание объясняется по меньшей мере двумя факторами. Во-первых, психиатрические клиники и кабинеты частных психологов и психиатров переполнены клиентами, у которых наблюдаются симптомы ПРЛ. Эти симптомы проявляются примерно у 11 % амбулаторных пациентов и 19 % психически больных, находящихся на стационарном лечении. Среди пациентов [1], страдающих различными формами расстройств личности, симптомы ПРЛ наблюдаются у 33 % амбулаторных и 63 % госпитализированных больных (см. Widiger & Frances, 1989). Во-вторых, существующие подходы к терапии отчаянно нуждаются в совершенствовании. Результаты наблюдений за прошедшими терапию пациентами показывают, что степень их первоначальной дисфункции может быть крайне выраженной; что для заметного клинического улучшения требуется долгое время – многие годы; что в течение многих лет после первичной диагностики у пациентов наблюдается лишь незначительное улучшение (Carpenter, Gunderson, & Strauss, 1977; Pope, Jonas, Hudson, Cohen, & Gunderson, 1983; McGlashan, 1986a, 1986b, 1987). Людей с ПРЛ так много, что каждому практикующему психиатру приходится иметь дело по меньшей мере с одним таким пациентом. Пограничное расстройство личности становится причиной очень серьезных проблем и глубоких страданий. Это расстройство трудно поддается лечению. Не удивительно поэтому, что многие клиницисты, когда дело касается ПРЛ, чувствуют себя неуверенно и пытаются найти терапевтический метод, который гарантировал бы хоть какое-то облегчение симптомов пациентов.

Представляет интерес тот факт, что поведенческие паттерны[1], которые чаще всего соответствуют диагнозу «пограничное расстройство личности» – умышленное членовредительство и суицидальные попытки, – более или менее игнорировались при определении предмета терапии. Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984 ) выдвинул предположение, что данные паттерны могут претендовать на роль «поведенческой особенности» пациентов с пограничным расстройством личности. Эмпирические данные говорят в пользу такого мнения: от 70 до 75 % людей с пограничным расстройством личности совершили по меньшей мере один акт членовредительства (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmor, 1983; Cowdry, Pickar, & Davis, 1985 ). Степень серьезности нанесенных себе увечий может быть различной: от царапин, ушибов и сигаретных ожогов, не требующих медицинской помощи, до химического отравления, проникающих ранений и удушения, которые опасны для жизни и требуют помещения пациента в реанимацию. Суицидальное поведение пациентов с ПРЛ также не всегда безобидно. Процент самоубийц среди людей с пограничным расстройством может варьироваться, но в среднем составляет около 9 % (Stone, 1989; Paris, Brown, & Nowlis, 1987; Kroll, Carey, & Sines, 1985 ). Исследование (Stone, 1989 ) показало, что за период от десяти до двадцати трех лет после выписки среди больных, у которых присутствовали все восемь симптомов пограничного расстройства[2](согласно DSM-III ), число самоубийств составило 36 %, а среди индивидов, симптомы которых соответствовали пяти – семи диагностическим критериям ПРЛ, самоубийство совершили 7 %. Среди больных с историей парасуицидального поведения процент самоубийств оказался в два раза больше, чем у индивидов с ПРЛ, не проявлявших парасуицидальных паттернов. Хотя ученые уделяют много внимания как суицидальному и парасуицидальному поведению, так и пограничному расстройству личности, что отражено в многочисленной специальной литературе, изучение двух этих сфер проходит изолированно.

У индивидов, которые умышленно наносят себе вред или пытаются покончить с собой, и больных, страдающих ПРЛ, наблюдается некоторое количество схожих характеристик, которые я опишу ниже в этой же главе. Одно совпадение привлекает особое внимание: бо́льшую часть индивидов, занимающихся умышленным членовредительством (без смертельного исхода), и бо́льшую часть индивидов, поведение которых соответствует диагностическим критериям ПРЛ, составляют женщины. Т. Видигер и А. Франсес (Widiger & Frances, 1989 ), проработав результаты тридцати восьми исследований, обнаружили, что среди пациентов с симптомами ПРЛ 74 % женщин. Подобным образом среди женщин чаще наблюдается намеренное членовредительство (Bancroft & Marsack, 1977; Bogard, 1970; Greer, Gunn, & Koller, 1966; Hankoff, 1979; Paerregaard, 1975; Schneidman, Faberow, & Litman, 1970 ). Еще одна демографическая параллель, которую необходимо отметить, – зависимость как ПРЛ, так и намеренного членовредительства от возрастной категории. Примерно 75 % всех случаев умышленного членовредительства без летального исхода совершаются индивидами от восемнадцати до сорока пяти лет (Greer & Lee, 1967; Paerregaard, 1975; Tuckman & Youngman, 1968 ). Пациенты с пограничным расстройством личности также принадлежат к более молодой возрастной категории (Akhtar, Byrne, & Doghramji, 1986 ), среди индивидов средних лет интенсивность и распространенность симптомов ПРЛ снижается (Paris et al., 1987 ). Эти демографические совпадения, вместе с другими сходными характеристиками, которые будут обсуждаться ниже, повышают вероятность следующего вывода: научные исследования двух упомянутых выше категорий пациентов, хотя и проводились независимо друг от друга, фактически изучали разные аспекты одной проблемы; обе категории пациентов имеют общее ядро. К сожалению, большинство исследований суицидального поведения не включают диагнозов оси II[3]DSM .

В данной работе описывается интегративная когнитивно-поведенческая терапия, диалектико-поведенческая терапия, разработанная и применяемая для женщин, у которых не только наблюдаются симптомы ПРЛ, но и имеется история множественных актов нелетального суицидального поведения. Возможно, разработанная мной теория и описанная в этой книге и «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» терапевтическая программа может эффективно использоваться также для работы с мужчинами и несуицидальными пациентами с ПРЛ. Однако читателю с самого начала необходимо понять, что эмпирическая база, демонстрирующая эффективность предлагаемого лечения, ограничивается женщинами с ПРЛ и историей хронического парасуицидального поведения (намеренное членовредительство, включая суицидальные попытки). (Поэтому под словом «пациент» я, как правило, имею в виду пациента-женщину.) Вероятно, больные именно этой категории имеют самые серьезные проблемы; несомненно, что именно эта категория больных с ПРЛ составляет большинство. Схема терапии отличается гибкостью и меняется в зависимости от состояния пациента. Поэтому вполне возможно, что данная программа может быть эффективной для лечения больных с менее серьезными проблемами. Однако подобное применение в настоящий момент было бы основано на предположениях, а не доказанных эмпирических фактах.

Рекомендуемые страницы:

lektsia.com

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности читать онлайн

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Марша Лайнен

Год издания: Не указан

Серии: Не указано

Страниц: 233

Стр. 1 из 233

Марша М. Лайнен

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8924689

Аннотация

Монография Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности посвящена новому направлению психотерапии – диалектико-поведенческой терапии (ДПТ), разработанной признанным специалистом в области психического здоровья д-ром Маршей М. Лайнен. Дополнением к монографии служит Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности. Книга будет несомненно интересна специалистам в области психотерапии, клинической психологии и социальной работы – всем, кто занимается работой с «пограничными» пациентами.

Марша М. Лайнен

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

* * *

Посвящается Джону О’Брайену, Элу Левенталю и Дику Гоуду.

Большинству лучших стратегий, описанных в этой книге, я научилась у них.

Предисловие

Аллен Франсес, д-р медицины

Ждем ваших отзывов!

Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

ruread.net

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

* * *

Посвящается Джону О’Брайену, Элу Левенталю и Дику Гоуду.

Большинству лучших стратегий, описанных в этой книге, я научилась у них.

Предисловие

Аллен Франсес, д-р медицины

Ждем ваших отзывов!

Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

Благодарности автора

Часть I. Теория и понятия

Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения

cyberpedia.su

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности (М. М. Лайнен, 1993)

Первостепенная и самая масштабная цель ДПТ – усиление паттернов диалектического поведения у индивидов с ПРЛ. Проще говоря, это означает как усиление диалектических паттернов мышления и когнитивного функционирования, так и помощь пациентам в изменении их обычно экстремального поведения на более сбалансированные, интегративные реакции.

Диалектическое мышление

Диалектическое мышление – это «золотая середина» между универсалистским (от лат. universalis – общий, всеобщий. – Примеч. ред.) и релятивистским (от лат. relativus – относительный. – Примеч. ред.) мышлением. Универсалистское мышление предполагает существование незыблемых универсальных истин и универсальный порядок вещей. Истина абсолютна, при конфликте мнений одно из них будет истинным, а другое – ложным. Релятивистское мышление подразумевает невозможность существования универсальных истин и произвольность порядка вещей. Истина относительна, бесполезно искать истину в конфликте мнений, потому что их правота или неправота зависит от восприятия наблюдателя. В отличие от этих позиций диалектическое мышление предполагает развитие и эволюцию истины и порядка вещей с течением времени. При конфликте мнений истина устанавливается путем выяснения того, что было упущено обоими участниками при определении порядка вещей. Истина создается новым порядком вещей, который охватывает и включает в себя то, что прежде отвергалось обоими участниками (Basseches, 1984, p. 11).

Таким образом, диалектическое мышление, скорее, сродни конструктивному мышлению, где акцент делается на наблюдении основополагающих изменений, происходящих в результате взаимодействия индивидов со своим окружением. Когнитивная терапия Майкла Махони (Mahoney, 1991), которую он называет «эволюционным конструктивным» подходом к терапии, представляет собой яркий пример конструктивного мышления. Этот подход отличается от недиалектических паттернов мышления – таких, например, как структурализм, где делается акцент на паттернах, которые остаются неизменными независимо от времени и обстоятельств.

Как я уже упоминала в главе 2, диалектическое мышление требует способности преодолевать противоречия и воспринимать мир как сложное и многоаспектное явление; принимать противоречивые идеи и мнения, объединять их и генерализировать на новые ситуации; нормально относиться к постоянным переменам и непоследовательности; а также признавать, что любая всеохватывающая точка зрения несет в себе внутренние противоречия. Если мы не можем сдвинуться с мертвой точки при рассмотрении определенной проблемы, можно применить диалектический подход – выяснить, что мы упустили, не были ли искусственно заужены границы проблемы, не рассматриваем ли мы проблему слишком упрощенно. Индивиды с ПРЛ, наоборот, склонны мыслить крайними категориями и жестко придерживаться определенной точки зрения. Все в жизни для них делится на черное и белое. Таким людям зачастую трудно принимать и учитывать новую информацию, они предпочитают отыскивать абсолютные истины и конкретные факты, которые никогда не меняются. Общая задача ДПТ заключается не в том, чтобы заставить пациентов видеть мир как сочетание различных оттенков серого, а скорее в том, чтобы помочь пациентам видеть одновременно и черный, и белый цвета, а также достичь такого их синтеза, который не умалял бы сущности ни одного из них.

Людям, не способным к диалектическому мышлению, или даже тем, кто просто никогда об этом не задумывался, может быть трудно понять, о чем именно здесь идет речь. Вот пример: представьте пациентку, выросшую в семье с радикальным мировоззрением. Став взрослой, она отвергает большинство идей, которые были привиты в детстве, и принимает другое мировоззрение. Ее семья активно выражает свое недовольство. Пациентка рассуждает следующим образом: либо права она, а ее родные ошибаются, либо она ошибается, и тогда права ее семья. Тот, кто не прав, должен отказаться от своих ошибочных взглядов и принять другую, верную точку зрения.

С формальной точки зрения, задача терапевта – помочь пациентке объективно рассмотреть обе позиции и установить, которая из них ближе к истине, а также понять, какие факторы мешают принять истину. Либо пациентка обладает дисфункциональным мышлением, которое следует изменить, либо ее суждения адекватны, и тогда терапевт должен помочь пациентке принять собственные чувства и поверить в себя.

Человек с релятивистским мышлением решил бы, что ни одно из мировоззрений не может считаться абсолютно верным или неверным. В этом случае терапевт направил бы основные усилия на помощь пациентке в установлении того, какая из противоположных позиций может считаться для нее более полезной. Акцент мог бы делаться на проблемах, которые возникают в связи с принятием пациенткой ответственности за собственную точку зрения, либо на дисфункциональной потребности пациентки в согласии с другими людьми или в ответственности других людей за ее действия.

Терапевт с диалектическим мышлением поступил бы иначе – помог бы пациентке установить факторы, которые сформировали ее мировоззрение за определенный период времени, а также определить последствия ее собственных действий, которые в свою очередь повлияли на мировоззренческие установки членов ее семьи и других людей, с которыми она взаимодействует. В этой ситуации терапия была бы направлена на обнаружение факторов, препятствующих дальнейшему развитию и изменению. Терапевт мог бы подвести пациентку к исследованию того, как каждая мировоззренческая установка вытекает из другой и дополняет ее, и к выводу о том, что можно ценить иное мировоззрение без ущемления собственной позиции.

Еще один пример. Предположим, пациентка сообщает своему терапевту о том, что чувствует сильное побуждение к самоубийству. После долгих и бесплодных попыток решения этой проблемы терапевт предлагает пациентке лечь в клинику – до тех пор, пока не пройдет кризис. Пациентка отказывается от госпитализации. Терапевт продолжает убеждать пациентку в необходимости стационарного лечения. Иногда пациентка может видеть сложившуюся ситуацию с формальной позиции: она считает собственные потребности и ценности более значимыми и приоритетными, чем потребности и ценности терапевта. В конце концов, безопасность пациентки – ее личное дело. Терапевт не имеет права навязывать пациентке свои ценности, отправляя ее в психиатрическую больницу, если она с ним не согласна. Пациентка может решить, что в будущем ей стоит скрывать определенную информацию или не говорить правды о своих суицидальных наклонностях – словом, притворяться «нормальной», а также не прибегать к помощи терапевта в решении проблем, связанных с ее суицидальностью.

В другое время мышление пациентки может быть более релятивным, или менее абсолютным. Пациентка считает, что она вправе говорить с терапевтом о своих суицидальных побуждениях, не боясь вынужденной госпитализации. Если она не способна настоять на своем и отказаться от госпитализации, какой смысл в тренинге уверенного поведения, который ей пришлось пройти? При этом терапевт заботится о ней и хочет, чтобы она осталась жива, даже если ему придется навязать ей свою волю. Обе точки зрения представляются в равной мере справедливыми, однако конфликт кажется неразрешимым, поэтому пациентка оказывается в тупике.

Если пациентка способна занять диалектическую позицию, она может взглянуть на проблему как столкновение задачи терапевта по созданию условий, способствующих автономии пациентки, с одной стороны, и его долга защищать пациентку от возможного вреда – с другой. Задача усиления автономии может требовать действий, которые будут затруднять поддержание безопасности пациентки (например, тренинг уверенного поведения и воспитание доверия к собственным решениям). И наоборот, задача обеспечения безопасности пациентки может привести к действиям, ограничивающим ее автономию (склонение пациентки к отказу от своего мнения в пользу мнения терапевта). Если пациентка способна соглашаться с таким положением вещей и ценить его, она может принять решение о сотрудничестве с терапевтом для решения своих суицидальных проблем и в то же время попытается найти способ убедить терапевта в своей безопасности. Пациентке, так же как и терапевту, придется достичь некоторого компромисса между автономией и безопасностью. И в то же время пациентка не собирается забывать о собственных терапевтических задачах. Она может принять решение приложить все силы для достижения успеха в терапии, чтобы трансформировать сложившуюся систему и примирить конфликтующие ценности [1].

Диалектическое мышление и когнитивная терапия

Акцент на недиалектическом мышлении в ДПТ очень близок к акценту на дисфункциональном мышлении в когнитивной терапии. Например, когнитивные ошибки, на выяснение и устранение которых направлена когнитивная терапия, также относятся к недиалектическим паттернам мышления. Как и в когнитивной терапии, задача терапевта в ДПТ – помочь пациенту выявить свои крайне заостренные, абсолютизированные паттерны мышления, а затем помочь ему в определении действенности своих убеждений и выводов. Ниже приводятся проблемные паттерны мышления, которые становятся целями как ДПТ, так и когнитивной терапии.

1. Произвольные умозаключения, основанные на недостаточных или противоречивых данных.

2. Чрезмерное, неоправданное обобщение (сверхгенерализация).

3. Преувеличение значимости или смысла событий.

4. Неадекватное приписывание себе всей ответственности и вины за негативные события.

5. Неадекватное приписывание другим всей ответственности и вины за негативные события.

6. Придумывание прозвищ или навешивание ярлыков, связанных с отрицательными чертами характера, не несущих новой информации, помимо той, которая связана с наблюдаемым поведением, служащим основанием для данных ярлыков.

7. Катастрофическое мировоззрение (драматизация происходящего) или ожидание беды в случае задержки развития некоторых событий или их прекращения.

8. Безнадежные ожидания или пессимистические прогнозы будущего, основанные на избирательном внимании к негативным событиям в прошлом или настоящем, а не на подлежащих проверке данных.

Некоторые (хотя и не все) формы когнитивной терапии делают акцент на эмпирических умозаключениях, согласно которым истинно то, что соответствует фактам и осуществляется в реальной действительности; которые позволяют предсказывать развитие событий в материальном мире и наблюдать то, что поддается операциональному определению. Таким образом, в центре внимания находится истинность или ложность посылок, убеждений и обобщений. Если бы посылки всегда были «истинными и первичными», эмпирический подход был бы вполне достаточным и потребности в диалектических принципах не возникало бы. Однако суть диалектики в том, чтобы никогда не принимать нечто как окончательную истину, неизменный и бесспорный факт. Хотя ДПТ приветствует в первую очередь диалектические умозаключения, это совсем не означает, что они самодостаточны. Эмпирическая логика не считается «ложной», особенно при решении проблем, а рассматривается как один из способов мышления. С этой точки зрения, для достижения понимания большое значение имеет синтез двух упомянутых форм умозаключений.

Диалектические паттерны поведения: сбалансированный образ жизни

Понять диалектические паттерны поведения легче всего через идею равновесия. Индивиды с ПРЛ редко ведут сбалансированный образ жизни. Не только их мышление, но также и типичные эмоциональные реакции и действия, как правило, чрезмерны и носят дихотомический характер. Примеры – пограничные поведенческие паттерны, такие как эмоциональная уязвимость/непринятие собственных чувств, непрерывный кризис/сдерживаемое переживание горя, активная пассивность/воспринимаемая компетентность (подробнее об этом – в главе 3). Диалектическая направленность подразумевает приведение пациента к более сбалансированным и интегрированным реакциям на жизненные ситуации. С точки зрения буддизма, это означает избрание «срединного пути». В частности, таким способом можно разрешить диалектические противоречия между:

• развитием умений и принятием собственных чувств;

• решением проблем и их принятием;

• регуляцией аффекта и переносимостью аффекта;

• самоэффективностью[25] и поиском помощи;

• независимостью и зависимостью;

• открытостью и неприкосновенностью личной жизни;

• доверием и подозрительностью;

• эмоциональным контролем и эмоциональной терпимостью;

• контролем/изменением и наблюдением;

• вниманием/наблюдением и участием;

• потребностью в других и помощью другим людям;

• направленностью на себя и направленностью на других;

• размышлением/созерцанием и действием.

kartaslov.ru

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности читать онлайн

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Стр. 128 из 233

Таблица 10.1. Соответствие процедур изменения вопросам, рассматриваемым при поведенческом анализе

При применении процедур важно, чтобы – если это возможно – научение происходило именно в том контексте, в котором востребовано новое поведение. Например, в условиях стационара научение сдерживанию и замещению суицидального поведения навыками перенесения дистресса и эмоциональной регуляции едва ли принесет пользу, если приобретаемые навыки не генерализуются и не распространяются на другие типы окружения и ситуации, особенно кризисные. Точно так же научение адекватному взаимодействию с терапевтом не принесет плодов, если формируемые навыки не распространятся на другие типы отношений. В ДПТ подчеркивается, что пребывание пациента в проблемной или кризисной ситуации должно сопровождаться одновременным обучением его новым способам решения проблем и совладания с травматическим опытом. Обучение навыкам кризисного выживания (важный аспект при тренинге перенесения дистресса), например, будет очень трудным, если пациента выводят из кризисной ситуации всякий раз, когда терапевт считает ситуацию слишком сложной для него. Данная тема подробно обсуждается в главе 15 в связи с телефонными стратегиями ДПТ и клиническим протоколом. Пока что читателю просто нужно запомнить, что научение должно происходить в том контексте, в котором реализуется новое поведение, а если нет, то следует добиться генерализации получаемых навыков и их переноса на необходимые ситуации.

Обоснование причинно-следственных процедур

Хотя в теории ДПТ подчеркивается дефицит навыков, бесспорно важную роль в применении уже имеющихся у пациента навыков играют мотивационные факторы. Поэтому ДПТ уравновешивает модель дефицита навыков (такую, например, как модель Х. Когута (Kohut, 1977, 1984 ) или Г. Адлера (Adler, 1985, 1989 )) мотивационной моделью (например, моделью О. Кернберга (Kernberg, 1984 ) или Дж. Мастерсона (Masterson, 1976 )). Даже если пациенты с ПРЛ обладают навыками, необходимыми в определенной ситуации, они часто ими не пользуются. Следует различать приобретение навыков и их применение. В ДПТ мотивационные проблемы рассматриваются с точки зрения средовых и личностных факторов, влияющих на данное поведение и контролирующих его в настоящее время. Определение таких факторов – основная направленность поведенческого анализа.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ основаны на простой посылке: последствия определенного вида поведения влияют на вероятность его повторения. Цель – заставить терапевтические возможности работать на благо пациента. Применение причинно-следственных процедур, как минимум, требует от терапевта тщательного отслеживания и организации собственного межличностного поведения при взаимодействии с пациентом – таким образом, чтобы избежать неумышленного закрепления поведения, подлежащего изменению, и наказания полезного, адаптивного поведения. На первом месте – заповедь «Не навреди!» Если возможно, терапевт должен организовывать последствия поведения пациента таким образом, чтобы подкреплялось эффективное и заменялось или устранялось неэффективное или неадаптивное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, перед терапевтом неизбежно встает задача поддержания чрезвычайно тонкого, несколько рискованного баланса. Терапевт пытается, с одной стороны, не слишком подкреплять суицидальные реакции, с другой – не игнорировать эти реакции настолько, чтобы они усилились до опасной для жизни интенсивности. Такой подход требует от терапевта некоторого риска в настоящем, чтобы добиться стойких улучшений в будущем.

Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определенного поведения. Фактически это функциональное определение – событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернемся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определенное поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на прием (а не идут к врачу без записи), – это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определенного поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определенное поведение, действуют они по-разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.

В принципе, ДПТ отдает предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать все таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.

Причинно-следственные процедуры в ДПТ, особенно использование отрицательного подкрепления, очень напоминают процедуры установления границ в других терапевтических подходах. Установление границ обычно подразумевает такие действия терапевта, которые наказывают поведение, наносящее, по его мнению, вред пациенту, или направлены на устранение факторов подкрепления такого поведения. Границы в данном случае относятся к границам допустимого поведения. Обычно (но не всегда) ограничивается поведение, которое квалифицируется клиницистом как неадаптивное и не поддающееся контролю со стороны пациента или же представляющее серьезные препятствия для терапии. ДПТ понимает понятие «границы» более узко и различает предельно релевантное и целерелевантное поведение (мы обсудим эти понятия в следующем разделе). Тем не менее, несмотря на некоторые различия, актуальные процедуры, использующиеся в ДПТ, весьма близки к процедурам установления границ, применяемым в других типах терапии.

ruread.net

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности (М. М. Лайнен, 1993)

Аллен Франсес, д-р медицины

Ждем ваших отзывов!

Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

kartaslov.ru

Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

ТОП 10:

* * *

Посвящается Джону О’Брайену, Элу Левенталю и Дику Гоуду.

Большинству лучших стратегий, описанных в этой книге, я научилась у них.

Предисловие

Аллен Франсес, д-р медицины

Ждем ваших отзывов!

Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

Благодарности автора

Часть I. Теория и понятия

Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения

infopedia.su