Диалектическая поведенческая терапия. Диалектическая поведенческая терапия

Диалектическая поведенческая терапия — WiKi

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy, сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан, (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно[4].

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• Contribute — Помогать другим людям.
• Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• Push away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• Thoughts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)[4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• Imagery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• Meaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• Prayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».
• Relaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• One thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• Vacation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• Encouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой»[4].

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• PhysicaL illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• Eating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• Avoid mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• Sleep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• Exercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• Describe — опишите вашу проблему.
• Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• Mindful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• Gentle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• Interested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• Validate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор[4].

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе[4].

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом[5]:

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания)[1].
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут)[1]. Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение[5].
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут[5].

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью»[1].

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение[6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ[7]. Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия)[8] или проявляющими агрессивность[9].

Обучение терапевтов

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию. По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа[5].

См. также

Примечания

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16, Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell, The California Psychologist, 34, 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. DBT Skills List (2003). Проверено 26 апреля 2010. Архивировано 29 декабря 2012 года.
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Linehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0.

Ссылки

ru-wiki.org

Диалектическая поведенческая терапия — Википедия

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy, сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан, (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Видео по теме

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно[4].

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• Contribute — Помогать другим людям.
• Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• Push away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• Thoughts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)[4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• Imagery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• Meaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• Prayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».
• Relaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• One thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• Vacation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• Encouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой»[4].

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• PhysicaL illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• Eating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• Avoid mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• Sleep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• Exercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• Describe — опишите вашу проблему.
• Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• Mindful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• Gentle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• Interested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• Validate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор[4].

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе[4].

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом[5]:

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания)[1].
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут)[1]. Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение[5].
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут[5].

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью»[1].

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение[6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ[7]. Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия)[8] или проявляющими агрессивность[9].

Обучение терапевтов

Организация обучения в основном осуществляется центром, находящимся в Сиэтле (Behavioral Technology Transfer Group)[1].

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию. По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа[5].

См. также

Примечания

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16, Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell, The California Psychologist, 34, 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. DBT Skills List (2003). Проверено 26 апреля 2010. Архивировано 29 декабря 2012 года.
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Linehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0.

Ссылки

wiki2.red

Диалектическая поведенческая терапия — Википедия. Что такое Диалектическая поведенческая терапия

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy, сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан, (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно[4].

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• Contribute — Помогать другим людям.
• Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• Push away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• Thoughts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)[4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• Imagery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• Meaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• Prayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».
• Relaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• One thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• Vacation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• Encouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой»[4].

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• PhysicaL illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• Eating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• Avoid mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• Sleep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• Exercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• Describe — опишите вашу проблему.
• Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• Mindful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• Gentle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• Interested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• Validate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор[4].

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе[4].

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом[5]:

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания)[1].
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут)[1]. Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение[5].
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут[5].

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью»[1].

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение[6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ[7]. Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия)[8] или проявляющими агрессивность[9].

Обучение терапевтов

Организация обучения в основном осуществляется центром, находящимся в Сиэтле (Behavioral Technology Transfer Group)[1].

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию. По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа[5].

См. также

Примечания

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16, Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell, The California Psychologist, 34, 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. DBT Skills List (2003). Проверено 26 апреля 2010. Архивировано 29 декабря 2012 года.
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Linehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0.

Ссылки

wiki.sc

Диалектическая поведенческая терапия — википедия орг

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy, сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан, (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно[4].

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• Contribute — Помогать другим людям.
• Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• Push away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• Thoughts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)[4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• Imagery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• Meaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• Prayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».
• Relaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• One thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• Vacation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• Encouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой»[4].

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• PhysicaL illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• Eating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• Avoid mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• Sleep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• Exercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• Describe — опишите вашу проблему.
• Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• Mindful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• Gentle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• Interested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• Validate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор[4].

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе[4].

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом[5]:

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания)[1].
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут)[1]. Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение[5].
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут[5].

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью»[1].

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение[6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ[7]. Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия)[8] или проявляющими агрессивность[9].

Обучение терапевтов

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию. По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа[5].

См. также

Примечания

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16, Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell, The California Psychologist, 34, 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. DBT Skills List (2003). Проверено 26 апреля 2010. Архивировано 29 декабря 2012 года.
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Linehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0.

Ссылки

www-wikipediya.ru

Диалектическая поведенческая терапия Википедия

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy, сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан, (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база[ | ]

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Навыки, развиваемые в ходе терапии[

ru-wiki.ru

Диалектическая поведенческая терапия

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я ( англ.   Dialectical behavior therapy , сокращённо DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан , (неправильный вариант произношения фамилии — Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности . Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального , агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии . Она называется «диалектической» , поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений [1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении [2] . Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает [1] . По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию [3] .

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно [4] .

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• A ctivities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• C ontribute — Помогать другим людям.
• C omparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• E motions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• P ush away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• T houghts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• S ensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ) [4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• I magery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации , или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• M eaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• P rayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру ».
• R elaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• O ne thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• V acation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• E ncouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой» [4] .

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• P hysica L illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• E ating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• A void mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• S leep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• E xercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов , что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• D escribe — опишите вашу проблему.
• E xpress — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• A ssert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• R einforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• M indful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• A ppear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• N egotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• G entle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• I nterested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• V alidate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• E asy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор [4] .

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• F air — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• A pologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• S tick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• T ruthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе [4] .

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом [5] :

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания) [1] .
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут) [1] . Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение [5] .
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут [5] .

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью» [1] .

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение [6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ [7] . Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия) [8] или проявляющими агрессивность [9] .

Обучение терапевтов

Организация обучения в основном осуществляется центром, находящимся в Сиэтле ( Behavioral Technology Transfer Group ) [1] .

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию . По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа [5] .

См. также

Примечания для "Диалектическая поведенческая терапия"

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16 , Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell , The California Psychologist, 34 , 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. DBT Skills List (2003). Проверено 26 апреля 2010. Архивировано 29 декабря 2012 года.
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Li nehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0 .

Ссылки на "Диалектическая поведенческая терапия"

www.cruer.com

Диалектическая поведенческая терапия — Википедия (с комментариями)

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я (англ. Dialectical behavior therapy — DBT) была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан (en: Marsha M. Linehan, неправильный вариант произношения фамилии - Лайнен) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. Диалектическая поведенческая психотерапия является одним из направлений «третьей волны» поведенческой психотерапии. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает, как «невыносимую» и «безвыходную». Благодаря этому диалектическому подходу к ситуации, пациент приобретает способность спокойно взвешивать все «за» и «против», а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит ему вести себя наиболее благоприятным для него образом. Слово «диалектическая» в названии метода также подчеркивает, что в нем пациента обучают отказу от ограничивающего подхода, сводящегося к прямолинейным представлениям о причинно-следственных отношениях. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений[1] (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим течением. Помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также используются методы когнитивно-поведенческой терапии, приемы эффективного общения и некоторые медитативные техники.

Теоретическая база

Основной идеей диалектической психотерапии является гипотеза о том, что в основе пограничного расстройства личности является неспособность больного контролировать свои негативные эмоции. Предполагается, что эта проблема возникает из-за того, что ребенок, от рождения обладающий уязвимой в эмоциональном отношении психикой, растет в неблагоприятных семейных условиях. Если в семье эмоциональные потребности ребенка не получают адекватной поддержки, то его способность к эмоциональному контролю не развивается должным образом, и во взрослом возрасте эта эмоциональная неустойчивость может выразиться в агрессивном, суицидальном или аутодеструктивном поведении[2]. Бывает также, что нормальные эмоциональные реакции индивида (ребенка или взрослого) воспринимаются окружением как неадекватные или болезненные. Это постепенно формирует ощущение несостоятельности собственного Я индивида, что постоянно приводит к эмоциональным срывам у него самого или у тех, кто его окружает[1]. По этой причине, одной из первостепенных задач терапевта является безоговорочное принятие эмоциональных реакций пациента и подтверждение того, что пациент имеет право испытывать эти эмоции или вести себя тем или иным образом. Не осуждая того, что чувствует пациент, терапевт, тем не менее, при необходимости напоминает ему, что некоторые эмоции и типы поведения не являются полезными для него; затем терапевт указывает пациенту на альтернативные способы реагирования на ту или иную проблемную ситуацию[3].

Навыки, развиваемые в ходе терапии

Поскольку главной проблемой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, является эмоциональная неустойчивость и крайне интенсивные эмоциональные реакции на стресс, диалектическая терапия включает в себя развитие определенных навыков, помогающих контролировать негативные эмоции и вести себя оптимальным способом. К этим навыкам относятся:

• Не-суждение. Этот навык помогает пациенту стать беспристрастным наблюдателем того, что происходит вокруг него, а также того, что чувствует он сам. События и эмоции воспринимаются как факт, при этом они не оцениваются с точки зрения «хорошо/плохо» или «правильно/неправильно». Такой подход позволяет уменьшить интенсивность эмоциональной реакции на ситуацию, а также не испытывать чувство вины или неполноценности по поводу собственной эмоциональной реакции на происходящее.
• Умение описывать ситуацию в терминах не-суждения, для того, чтобы спокойно объяснить окружающим, в чем заключается проблема и что желательно сделать для её решения.
• Вовлечение в действие. Этот навык помогает индивиду полностью посвящать себя задаче, которую он решает в конкретный момент.
• Умение фокусировать внимание на одном объекте (One-mindfully). Это уменьшает опасность возникновения чрезмерно интенсивных эмоций и помогает конструктивному подходу к проблеме.
• Оценка по критерию эффективности. Это подразумевает, что пациенту следует делать то, что помогает ему чувствовать себя лучше («This is simply doing what works»).
• «Само-успокаивание» (Self-soothe). Этот навык подразумевает, что пациент обращается с самим собой заботливо и доброжелательно и старается не вести себя аутодеструктивно[4].

Аббревиатуры, применяемые в диалектической терапии

Для облегчения запоминания того, что следует делать в проблемной ситуации, в диалектической терапии используются различные аббревиатуры, по смыслу связанные с задачей, которую пациент должен решить.

Приемы поведения в стрессовых ситуациях

ACCEPTS

Этот метод помогает пациенту использовать приемы отвлечения в ситуации, которая вызывает у него слишком интенсивные негативные эмоции. Для лучшего запоминания этих приемов используется аббревиатура ACCEPTS:

• Activities — Активность: делать то, что доставляет удовольствие.
• Contribute — Помогать другим людям.
• Comparisons — Сравнивать себя с людьми, которые находятся в более тяжелой ситуации или вспомнить собственный прошлый опыт преодоления более сложных проблем.
• Emotions (other) — Постараться вызвать у себя положительные эмоции, например, используя чувство юмора.
• Push away — Временно отстраниться от проблемы. На некоторое время постараться заняться чем-то другим.
• Thoughts (other) — Заставить себя думать о чем-то, не связанным с проблемой.
• Sensations (other) — Заняться чем-то, помогающим испытать иные интенсивные ощущения (например, принять холодный душ)[4]

IMPROVE

Приемы, которые следует использовать в интенсивной стрессовой ситуации, обозначаются аббревиатурой IMPROVE:

• Imagery — Вообразить приятный образ, способствующий релаксации, или же представить себе, что проблема благополучно разрешилась.
• Meaning — Найти смысл в своих ощущениях.
• Prayer — Для верующих рекомендуется использовать молитву, а для неверующих — проговаривать «личную мантру».
• Relaxation — Расслабить мускулы, глубоко дышать, использовать «приемы самоуспокоения» (см. выше).
• One thing in the moment — Сконцентрировать внимание на том, что вы делаете в данный момент.
• Vacation — Постараться ненадолго отвлечься и отдохнуть.
• Encouragement — Постараться подбодрить самого себя. Сказать себе «Я способен справиться с этой проблемой»[4].

PLEASE MASTER

При пограничном расстройстве личности у пациента часто наблюдаются различные типы аутодеструктивного поведения, которые могут быть явными или скрытыми (например, при возникновении какого-либо заболевания не пытаться вылечить его). PLEASE MASTER является аббревиатурой для списка приемов, которые способствуют физическому и эмоциональному здоровью:

• PhysicaL illness (treat) — В случае плохого самочувствия следует применить необходимые методы лечения.
• Eating (balanced) — Следует придерживаться здоровой диеты и умеренности в еде.
• Avoid mood-altering drugs — Не принимать наркотические средства или лекарства, которые не были выписаны врачом.
• Sleep (balanced) — Избегать недостаточного или избыточного сна (рекомендуется спать восемь часов в сутки).
• Exercise — Физические упражнения помогают выработке эндорфинов, что способствует положительным эмоциям[9].

Навыки эффективного общения

Эти приемы не являются специфическими для диалектической терапии, они также используются в других терапевтических методиках, предназначенных для улучшения способности к общению с окружающими. Хотя пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, в целом не имеют проблем в общении, они могут испытывать значительные трудности в сложных или конфликтных ситуациях (поскольку подобные ситуации вызывают у них интенсивные эмоциональные реакции). Для запоминания этих приемов используются следующие аббревиатуры:

DEARMAN

DEARMAN — это список приемов, используемых для того, чтобы просьба была эффективной:

• Describe — опишите вашу проблему.
• Express — выразите, что вы чувствуете, и помогите собеседнику понять, почему вам необходима помощь.
• Assert — ведите себя уверенно, ясно объясняя собеседнику, чего именно вы хотите.
• Reinforce — подкрепите вашу позицию, указав, какие положительные последствия будет иметь исполнение вашей просьбы
• Mindful of the situation — Сконцентрируйте ваше внимание на проблеме и игнорируйте все, что может отвлечь вас.
• Appear Confident — старайтесь казаться уверенным в себе даже если на самом деле вы не уверенны в себе.
• Negotiate — при необходимости «торгуйтесь» для того, чтобы прийти к удобному для вас компромиссу.

GIVE

Эти приемы помогают поддерживать хорошие отношения с окружающими.

• Gentle — Используйте вежливую манеру общения, не применяйте вербальную или физическую агрессию, не забывайте о принципе не-суждения (см.выше).
• Interested — Если собеседник говорит о чем то, проявляйте интерес к его словам. Поддерживайте зрительный контакт, задавайте вопросы.
• Validate — Покажите собеседнику, что вы понимаете его проблему и сочувствуете ему (с помощью слов, выражения лица и жестов).
• Easy Manner — Во время разговора оставайтесь спокойны, улыбайтесь, используйте юмор[4].

FAST

Этот набор приемов помогает индивиду сохранять самоуважение в проблемной ситуации:

• Fair — будьте справедливы к себе и к собеседнику.
• Apologies (few) — не извиняйтесь более одного раза, если вы поступили неправильно.
• Stick to Your Values — не отказывайтесь от своей системы ценностей и от того, во что вы верите. Не позволяйте другим людям заставлять вас делать то, что не соответствует вашим моральным ценностям.
• Truthful — не лгите. Ложь не только вредит взаимоотношениям, но и уменьшает ваше уважение к самому себе[4].

Схема диалектической терапии

В диалектической поведенческой психотерапии используется три модуля работы с пациентом[5]:

• Групповая терапия для развития навыков общения и эмоционального контроля. Обычно члены группы собираются один раз в неделю, каждая встреча длится около двух с половиной часов. Во время каждой встречи выполняются групповые упражнения проводятся ролевые игры, и предлагаются домашние задания)[1].
• Индивидуальная терапия, проводимая еженедельно (каждый сеанс длится 40-50 минут)[1]. Во время индивидуальных сеансов терапевт и пациент обсуждают трудности, которые могут возникнуть в ходе групповой терапии, или кризисные ситуации из повседневной жизни пациента. Терапевт помогает пациенту применить диалектический подход к проблеме и найти оптимальное решение[5].
• Психологическая поддержка по телефону. В случае, если пациент попадает в стрессовую ситуацию, в которой он не может справиться со своими эмоциями, он может получить немедленную помощь от своего терапевта. Беседа по телефону обычно длится около 15 минут[5].

Этапы терапии

• На первом этапе необходимо устранить паттерны поведения угрожающие жизни пациента (суицидальное или аутодеструктивное поведения), а также установки, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни пациента. На этом этапе терапевт также стремится улучшить поведенческие навыки пациентов.
• Вторая стадия предназначена для улучшения состояния пациента, после того, как он преодолел тяжелые нарушения поведения, но тем не менее, находится в состоянии «тихого отчаяния». В этой стадии особое внимание уделяется проблемам, связанным с травматическими событиями, некогда пережитыми пациентами.
• Третья стадия сводится к переходу «обычному счастью и несчастью», при этом пациент с помощью терапевта решает проблемы, возникающие в его повседневной жизни.
• Целью четвертой стадии является преодоление чувства неполноценности и развитие «способности ощущать постоянную удовлетворенность жизнью»[1].

Эффективность

Клинические наблюдения показывают, что пациенты, с которыми проводится диалектическая терапия, имеют меньше симптомов депрессии, они реже госпитализируются, имеют меньше суицидальных мыслей и реже проявляют аутодеструктивное поведение[6] В случае, когда диалектическая психотерапия была предложена лицам, страдающим токсикоманией, было отмечено уменьшение употребления наркотических веществ[7]. Позитивный эффект также наблюдался, когда этот тип терапии проводился с лицами, имеющими расстройства пищевого поведения (булимия)[8] или проявляющими агрессивность[9].

Обучение терапевтов

Организация обучения в основном осуществляется центром, находящимся в Сиэтле ([www.dbt-seattle.com Behavioral Technology Transfer Group])[1].

Группы поддержки для терапевтов

Особенностью диалектической терапии является то, что в большинстве случаев психологам приходится работать с тяжелыми пациентами, что может привести к эмоциональному выгоранию. По этой причине для психологов, которые практикуют этот тип психотерапии, предлагается групповая психотерапия. Обычно встречи происходят раз в неделю, каждая встреча длится 2 часа[5].

См. также

Напишите отзыв о статье "Диалектическая поведенческая терапия"

Примечания

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Palmer R.L. [www.psyobsor.org/1998/19/8-1.php Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности, Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16], Проверено 4 ноября 2012
2. ↑ Linehan, M.M., Cognitive behavioral treatment of borderline personnality disorder. New York, NY, Guillford Press, 1993
3. ↑ Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). [www.dbtselfhelp.com/DBTinaNutshell.pdf Dialectical Behavior Therapy in a nutshell], The California Psychologist, 34, 10-13
4. ↑ 1 2 3 4 5 Lisa Dietz. [www.dbtselfhelp.com/html/dbt_skills_list.html DBT Skills List] (2003). Проверено 26 апреля 2010. [www.webcitation.org/6DHT23vsH Архивировано из первоисточника 29 декабря 2012].
5. ↑ 1 2 3 4 Janelle A., Labelle R. La therapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Le magazine de l’Ordre des psychologues du Québec, vol.26, N. 6, novembre 2010
6. ↑ Linehan M. and all, Cognitive-behavioral treatemnt of chronicaly parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1991, 1060—1064
7. ↑ Linehan M. and all., Dialectical behavior therapy versus compehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personnality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 2002, 13-26
8. ↑ Safer D.L., Telch C.F., Agras W.S., Dialectical behavior therapy for bulimia nevrosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 2001, 632—634
9. ↑ Evershed.S. and all, Pratice-based outcomes of dialectical beahvior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 2002, 198—213

Литература

• Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — Вильямс, 2008. — 592 с. — ISBN 978-5-8459-1235-0.

Ссылки

• [www.dbtselfhelp.com/ DBT Self Help Skills]
• [www.sfdbt.org/ Society for Dialectical Behaviour Therapy]

Отрывок, характеризующий Диалектическая поведенческая терапия

Звук треска и гула заваливающихся стен и потолков, свиста и шипенья пламени и оживленных криков народа, вид колеблющихся, то насупливающихся густых черных, то взмывающих светлеющих облаков дыма с блестками искр и где сплошного, сноповидного, красного, где чешуйчато золотого, перебирающегося по стенам пламени, ощущение жара и дыма и быстроты движения произвели на Пьера свое обычное возбуждающее действие пожаров. Действие это было в особенности сильно на Пьера, потому что Пьер вдруг при виде этого пожара почувствовал себя освобожденным от тяготивших его мыслей. Он чувствовал себя молодым, веселым, ловким и решительным. Он обежал флигелек со стороны дома и хотел уже бежать в ту часть его, которая еще стояла, когда над самой головой его послышался крик нескольких голосов и вслед за тем треск и звон чего то тяжелого, упавшего подле него. Пьер оглянулся и увидал в окнах дома французов, выкинувших ящик комода, наполненный какими то металлическими вещами. Другие французские солдаты, стоявшие внизу, подошли к ящику. – Eh bien, qu'est ce qu'il veut celui la, [Этому что еще надо,] – крикнул один из французов на Пьера. – Un enfant dans cette maison. N'avez vous pas vu un enfant? [Ребенка в этом доме. Не видали ли вы ребенка?] – сказал Пьер. – Tiens, qu'est ce qu'il chante celui la? Va te promener, [Этот что еще толкует? Убирайся к черту,] – послышались голоса, и один из солдат, видимо, боясь, чтобы Пьер не вздумал отнимать у них серебро и бронзы, которые были в ящике, угрожающе надвинулся на него. – Un enfant? – закричал сверху француз. – J'ai entendu piailler quelque chose au jardin. Peut etre c'est sou moutard au bonhomme. Faut etre humain, voyez vous… [Ребенок? Я слышал, что то пищало в саду. Может быть, это его ребенок. Что ж, надо по человечеству. Мы все люди…] – Ou est il? Ou est il? [Где он? Где он?] – спрашивал Пьер. – Par ici! Par ici! [Сюда, сюда!] – кричал ему француз из окна, показывая на сад, бывший за домом. – Attendez, je vais descendre. [Погодите, я сейчас сойду.] И действительно, через минуту француз, черноглазый малый с каким то пятном на щеке, в одной рубашке выскочил из окна нижнего этажа и, хлопнув Пьера по плечу, побежал с ним в сад. – Depechez vous, vous autres, – крикнул он своим товарищам, – commence a faire chaud. [Эй, вы, живее, припекать начинает.] Выбежав за дом на усыпанную песком дорожку, француз дернул за руку Пьера и указал ему на круг. Под скамейкой лежала трехлетняя девочка в розовом платьице. – Voila votre moutard. Ah, une petite, tant mieux, – сказал француз. – Au revoir, mon gros. Faut etre humain. Nous sommes tous mortels, voyez vous, [Вот ваш ребенок. А, девочка, тем лучше. До свидания, толстяк. Что ж, надо по человечеству. Все люди,] – и француз с пятном на щеке побежал назад к своим товарищам. Пьер, задыхаясь от радости, подбежал к девочке и хотел взять ее на руки. Но, увидав чужого человека, золотушно болезненная, похожая на мать, неприятная на вид девочка закричала и бросилась бежать. Пьер, однако, схватил ее и поднял на руки; она завизжала отчаянно злобным голосом и своими маленькими ручонками стала отрывать от себя руки Пьера и сопливым ртом кусать их. Пьера охватило чувство ужаса и гадливости, подобное тому, которое он испытывал при прикосновении к какому нибудь маленькому животному. Но он сделал усилие над собою, чтобы не бросить ребенка, и побежал с ним назад к большому дому. Но пройти уже нельзя было назад той же дорогой; девки Аниски уже не было, и Пьер с чувством жалости и отвращения, прижимая к себе как можно нежнее страдальчески всхлипывавшую и мокрую девочку, побежал через сад искать другого выхода.

Когда Пьер, обежав дворами и переулками, вышел назад с своей ношей к саду Грузинского, на углу Поварской, он в первую минуту не узнал того места, с которого он пошел за ребенком: так оно было загромождено народом и вытащенными из домов пожитками. Кроме русских семей с своим добром, спасавшихся здесь от пожара, тут же было и несколько французских солдат в различных одеяниях. Пьер не обратил на них внимания. Он спешил найти семейство чиновника, с тем чтобы отдать дочь матери и идти опять спасать еще кого то. Пьеру казалось, что ему что то еще многое и поскорее нужно сделать. Разгоревшись от жара и беготни, Пьер в эту минуту еще сильнее, чем прежде, испытывал то чувство молодости, оживления и решительности, которое охватило его в то время, как он побежал спасать ребенка. Девочка затихла теперь и, держась ручонками за кафтан Пьера, сидела на его руке и, как дикий зверек, оглядывалась вокруг себя. Пьер изредка поглядывал на нее и слегка улыбался. Ему казалось, что он видел что то трогательно невинное и ангельское в этом испуганном и болезненном личике. На прежнем месте ни чиновника, ни его жены уже не было. Пьер быстрыми шагами ходил между народом, оглядывая разные лица, попадавшиеся ему. Невольно он заметил грузинское или армянское семейство, состоявшее из красивого, с восточным типом лица, очень старого человека, одетого в новый крытый тулуп и новые сапоги, старухи такого же типа и молодой женщины. Очень молодая женщина эта показалась Пьеру совершенством восточной красоты, с ее резкими, дугами очерченными черными бровями и длинным, необыкновенно нежно румяным и красивым лицом без всякого выражения. Среди раскиданных пожитков, в толпе на площади, она, в своем богатом атласном салопе и ярко лиловом платке, накрывавшем ее голову, напоминала нежное тепличное растение, выброшенное на снег. Она сидела на узлах несколько позади старухи и неподвижно большими черными продолговатыми, с длинными ресницами, глазами смотрела в землю. Видимо, она знала свою красоту и боялась за нее. Лицо это поразило Пьера, и он, в своей поспешности, проходя вдоль забора, несколько раз оглянулся на нее. Дойдя до забора и все таки не найдя тех, кого ему было нужно, Пьер остановился, оглядываясь. Фигура Пьера с ребенком на руках теперь была еще более замечательна, чем прежде, и около него собралось несколько человек русских мужчин и женщин. – Или потерял кого, милый человек? Сами вы из благородных, что ли? Чей ребенок то? – спрашивали у него. Пьер отвечал, что ребенок принадлежал женщине и черном салопе, которая сидела с детьми на этом месте, и спрашивал, не знает ли кто ее и куда она перешла. – Ведь это Анферовы должны быть, – сказал старый дьякон, обращаясь к рябой бабе. – Господи помилуй, господи помилуй, – прибавил он привычным басом. – Где Анферовы! – сказала баба. – Анферовы еще с утра уехали. А это либо Марьи Николавны, либо Ивановы. – Он говорит – женщина, а Марья Николавна – барыня, – сказал дворовый человек. – Да вы знаете ее, зубы длинные, худая, – говорил Пьер. – И есть Марья Николавна. Они ушли в сад, как тут волки то эти налетели, – сказала баба, указывая на французских солдат. – О, господи помилуй, – прибавил опять дьякон. – Вы пройдите вот туда то, они там. Она и есть. Все убивалась, плакала, – сказала опять баба. – Она и есть. Вот сюда то. Но Пьер не слушал бабу. Он уже несколько секунд, не спуская глаз, смотрел на то, что делалось в нескольких шагах от него. Он смотрел на армянское семейство и двух французских солдат, подошедших к армянам. Один из этих солдат, маленький вертлявый человечек, был одет в синюю шинель, подпоясанную веревкой. На голове его был колпак, и ноги были босые. Другой, который особенно поразил Пьера, был длинный, сутуловатый, белокурый, худой человек с медлительными движениями и идиотическим выражением лица. Этот был одет в фризовый капот, в синие штаны и большие рваные ботфорты. Маленький француз, без сапог, в синей шипели, подойдя к армянам, тотчас же, сказав что то, взялся за ноги старика, и старик тотчас же поспешно стал снимать сапоги. Другой, в капоте, остановился против красавицы армянки и молча, неподвижно, держа руки в карманах, смотрел на нее. – Возьми, возьми ребенка, – проговорил Пьер, подавая девочку и повелительно и поспешно обращаясь к бабе. – Ты отдай им, отдай! – закричал он почти на бабу, сажая закричавшую девочку на землю, и опять оглянулся на французов и на армянское семейство. Старик уже сидел босой. Маленький француз снял с него последний сапог и похлопывал сапогами один о другой. Старик, всхлипывая, говорил что то, но Пьер только мельком видел это; все внимание его было обращено на француза в капоте, который в это время, медлительно раскачиваясь, подвинулся к молодой женщине и, вынув руки из карманов, взялся за ее шею. Красавица армянка продолжала сидеть в том же неподвижном положении, с опущенными длинными ресницами, и как будто не видала и не чувствовала того, что делал с нею солдат. Пока Пьер пробежал те несколько шагов, которые отделяли его от французов, длинный мародер в капоте уж рвал с шеи армянки ожерелье, которое было на ней, и молодая женщина, хватаясь руками за шею, кричала пронзительным голосом. – Laissez cette femme! [Оставьте эту женщину!] – бешеным голосом прохрипел Пьер, схватывая длинного, сутоловатого солдата за плечи и отбрасывая его. Солдат упал, приподнялся и побежал прочь. Но товарищ его, бросив сапоги, вынул тесак и грозно надвинулся на Пьера. – Voyons, pas de betises! [Ну, ну! Не дури!] – крикнул он. Пьер был в том восторге бешенства, в котором он ничего не помнил и в котором силы его удесятерялись. Он бросился на босого француза и, прежде чем тот успел вынуть свой тесак, уже сбил его с ног и молотил по нем кулаками. Послышался одобрительный крик окружавшей толпы, в то же время из за угла показался конный разъезд французских уланов. Уланы рысью подъехали к Пьеру и французу и окружили их. Пьер ничего не помнил из того, что было дальше. Он помнил, что он бил кого то, его били и что под конец он почувствовал, что руки его связаны, что толпа французских солдат стоит вокруг него и обыскивает его платье. – Il a un poignard, lieutenant, [Поручик, у него кинжал,] – были первые слова, которые понял Пьер. – Ah, une arme! [А, оружие!] – сказал офицер и обратился к босому солдату, который был взят с Пьером. – C'est bon, vous direz tout cela au conseil de guerre, [Хорошо, хорошо, на суде все расскажешь,] – сказал офицер. И вслед за тем повернулся к Пьеру: – Parlez vous francais vous? [Говоришь ли по французски?] Пьер оглядывался вокруг себя налившимися кровью глазами и не отвечал. Вероятно, лицо его показалось очень страшно, потому что офицер что то шепотом сказал, и еще четыре улана отделились от команды и стали по обеим сторонам Пьера. – Parlez vous francais? – повторил ему вопрос офицер, держась вдали от него. – Faites venir l'interprete. [Позовите переводчика.] – Из за рядов выехал маленький человечек в штатском русском платье. Пьер по одеянию и говору его тотчас же узнал в нем француза одного из московских магазинов. – Il n'a pas l'air d'un homme du peuple, [Он не похож на простолюдина,] – сказал переводчик, оглядев Пьера. – Oh, oh! ca m'a bien l'air d'un des incendiaires, – смазал офицер. – Demandez lui ce qu'il est? [О, о! он очень похож на поджигателя. Спросите его, кто он?] – прибавил он. – Ти кто? – спросил переводчик. – Ти должно отвечать начальство, – сказал он. – Je ne vous dirai pas qui je suis. Je suis votre prisonnier. Emmenez moi, [Я не скажу вам, кто я. Я ваш пленный. Уводите меня,] – вдруг по французски сказал Пьер. – Ah, Ah! – проговорил офицер, нахмурившись. – Marchons! [A! A! Ну, марш!] Около улан собралась толпа. Ближе всех к Пьеру стояла рябая баба с девочкою; когда объезд тронулся, она подвинулась вперед. – Куда же это ведут тебя, голубчик ты мой? – сказала она. – Девочку то, девочку то куда я дену, коли она не ихняя! – говорила баба. – Qu'est ce qu'elle veut cette femme? [Чего ей нужно?] – спросил офицер. Пьер был как пьяный. Восторженное состояние его еще усилилось при виде девочки, которую он спас. – Ce qu'elle dit? – проговорил он. – Elle m'apporte ma fille que je viens de sauver des flammes, – проговорил он. – Adieu! [Чего ей нужно? Она несет дочь мою, которую я спас из огня. Прощай!] – и он, сам не зная, как вырвалась у него эта бесцельная ложь, решительным, торжественным шагом пошел между французами. Разъезд французов был один из тех, которые были посланы по распоряжению Дюронеля по разным улицам Москвы для пресечения мародерства и в особенности для поимки поджигателей, которые, по общему, в тот день проявившемуся, мнению у французов высших чинов, были причиною пожаров. Объехав несколько улиц, разъезд забрал еще человек пять подозрительных русских, одного лавочника, двух семинаристов, мужика и дворового человека и нескольких мародеров. Но из всех подозрительных людей подозрительнее всех казался Пьер. Когда их всех привели на ночлег в большой дом на Зубовском валу, в котором была учреждена гауптвахта, то Пьера под строгим караулом поместили отдельно.

В Петербурге в это время в высших кругах, с большим жаром чем когда нибудь, шла сложная борьба партий Румянцева, французов, Марии Феодоровны, цесаревича и других, заглушаемая, как всегда, трубением придворных трутней. Но спокойная, роскошная, озабоченная только призраками, отражениями жизни, петербургская жизнь шла по старому; и из за хода этой жизни надо было делать большие усилия, чтобы сознавать опасность и то трудное положение, в котором находился русский народ. Те же были выходы, балы, тот же французский театр, те же интересы дворов, те же интересы службы и интриги. Только в самых высших кругах делались усилия для того, чтобы напоминать трудность настоящего положения. Рассказывалось шепотом о том, как противоположно одна другой поступили, в столь трудных обстоятельствах, обе императрицы. Императрица Мария Феодоровна, озабоченная благосостоянием подведомственных ей богоугодных и воспитательных учреждений, сделала распоряжение об отправке всех институтов в Казань, и вещи этих заведений уже были уложены. Императрица же Елизавета Алексеевна на вопрос о том, какие ей угодно сделать распоряжения, с свойственным ей русским патриотизмом изволила ответить, что о государственных учреждениях она не может делать распоряжений, так как это касается государя; о том же, что лично зависит от нее, она изволила сказать, что она последняя выедет из Петербурга.

wiki-org.ru

---

• 
  Поведенческое интервью
• 
  Поведенческие аддикции
• 
  Поведенческий таргетинг это
• 
  Поведенческая активность
• 
  Поведенческая модель
• 
  Поведенческие науки
• 
  Поведенческие адаптации животных
• 
  Прикладной поведенческий анализ
• 
  Поведенческая адаптация это
• 
  Диалектико поведенческая терапия
• 
  Традиционные поведенческие схемы

Prostoy-Site | Все права защищены © 2018 | Карта сайта