Вопрос-ответ. Как работать с проблемным поведением ребенка с аутизмом? Поведенческие проблемы при аутизме

Как работать с проблемным поведением ребенка с аутизмом?

26.08.15

Поведенческий аналитик об основных подходах к проблемному поведению при аутизме

Автор: Тамеика Мидоус / Tameika MeadowsИсточник: I Love ABA

В мире АВА-терапии по сути есть две цели: приобретение новых навыков и снижение нежелательного поведения. Говоря по-простому, приобретение навыков означает увеличение и добавление желательных навыков таких как внимание к педагогу, выполнение заданий до конца или следование устным инструкциям. Снижение поведения — это уменьшение или полное искоренение видов поведения, которые мешают обучению или функционированию, например, это могут быть истерики, агрессия или побеги (попытки убежать от взрослых на улице, уйти из здания школы и т. п.).

Когда я только начинаю заниматься АВА-терапией с ребенком, то очень часто мои клиенты хотят сосредоточиться только на приобретении навыков. Родители просят научить их ребенка пользоваться столовыми приборами, приучить его к туалету или научить играть с игрушками в соответствии с его возрастом. Про проблемное поведение часто думают, что «над этим можно поработать позднее» или «с этим уже ничего не поделаешь». Позвольте мне развеять этот вредный миф. Для эффективного обучения навыкам необходимо справиться с проблемными видами поведения. Кроме того, работа с проблемными видами поведения необходима для обучения ребенка в наименее ограничивающей среде.

Буквально неделю назад во время консультации с клиентом я объясняла ей, что поведенческие проблемы ее сына приведут к обучению в более ограничивающей среде, чем предполагает его уровень познавательных способностей. Другими словами, из-за его поведения ему придется учиться в специальном образовании, в то время как интеллектуально он способен учиться в общеобразовательном классе. Таковы возможные последствия проблемного поведения. Многие считают, что более ограничивающая среда в специальном образовании в первую очередь связана с нехваткой навыков у ребенка. Не соглашусь. Я очень часто наблюдаю, что спокойного, тихого, с готовностью сотрудничающего ребенка с особыми потребностями можно обучать практически в любом классе. В то же время если ребенок громко и часто вокализирует, проявляет агрессию, убегает из класса или устраивает истерики, то его постараются «запихнуть» в более ограничивающую среду. Именно проблемное поведение в наибольшей степени ограничивает варианты для обучения ребенка, а не его диагноз или вид инвалидности.

Нередко и родители, и специалисты просто теряются и не знают, что делать в ответ на проблемное поведение. Когда я работаю с новыми сотрудниками, то я часто (с интересом) наблюдаю, как в присутствии проблемного поведения у них учащается дыхание, они пятятся от клиента, у них округляются глаза. Я могу это понять, потому что когда я сама была новоиспеченным инструктором АВА проблемное поведение вызывало у меня такую же реакцию.

Я понятия не имела, что делать, если мой клиент разозлится или у него начнется эскалация нежелательного поведения, так что я была готова сделать что угодно, чтобы этого не допустить. Например, я избегала предъявления требований, потому что боялась «расстроить» клиента. Я предоставляла клиенту перерыв до начала поведения, чтобы он или она «успокоились». Я пропускала или не учила ребенка по программам, которые ему, вроде бы, не нравились, потому что я не хотела иметь дело с его или ее истериками. Как вы, наверное, уже догадались, это УЖАСНЫЕ стратегии, которые приведут лишь к росту проблемного поведения. И в то же время я вижу, что мои сотрудники и родители постоянно прибегают именно к таким стратегиям.

Что хорошо в АВА-терапии, так это огромное количество методик по коррекции поведения. Их так много, что я даже не смогу перечислить их все в одной статье. Нет никакой необходимости отчаиваться и чувствовать беспомощность перед лицом проблемного поведения. Разве это не прекрасная новость?

Так что теперь, когда вы знаете, что не в ваших интересах и не в интересах вашего ребенка, откладывать работу с проблемным поведением на потом, и есть МАССА вариантов для такой работы, давайте рассмотрим некоторые из этих методик.

Но сначала прочитаем предупреждение!

«В рамках данной статьи невозможно описать конкретные стратегии по уменьшению поведения, которые будут эффективны для каждого индивида или каждой поведенческой проблемы. В АВА-терапии нет готовых решений или единых программ. Эти полезные советы не смогут заменить потребность в функциональном анализе конкретного поведения, проведенном компетентным специалистом».

Советы по коррекции проблемного поведения

— Во время первичного сбора данных или оценки навыков определяйте не только, каким навыкам учить, но и какие виды поведения необходимо снизить. Если клиент никогда раньше не получал терапию, то, скорее всего, у него будет много видов поведения, с которыми нужно будет работать. Лучше всего выбрать 2-4 самых приоритетных видов поведения, потому что специалистам, семье и самому клиенту будет слишком тяжело работать над всем сразу. Полезный совет: В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ выбирайте те виды поведения, которые мешают клиенту учиться или причиняют вред ему самому или другим людям.

— Необходимо провести функциональный анализ и/или оценку целевого поведения, чтобы понять ПОЧЕМУ клиент прибегает к данному поведению. Никогда не пропускайте этот этап. Он очень, очень важен.

— После определения функции целевого поведения необходимо разработать план поведенческого вмешательства. План должен включать как профилактические меры, так и реактивные стратегии по уменьшению целевого поведения, а также план по обучению замещающим навыкам/поведению. Например, если мой клиент толкает других детей на игровой площадке, когда они подходят слишком близко к нему, я понимаю, что моего клиента нужно учить как социальным навыкам, так и способам коммуникации, которые смогут заменить агрессию.

— Когда поведенческий план готов, ВСЕ люди из окружения ребенка должны пройти обучение по этому плану. Это включает родителей, бабушку, няню, АВА-инструкторов, учительницу и так далее. Каждый раз, когда вы не объясняете поведенческий план хотя бы одному человеку, вы фактические говорите ему: «А вы делайте, что хотите, вы сами по себе!»

— Сбор данных крайне важен. Как вы поймете, эффективен ли ваш поведенческий план, если вы не собираете данные по целевому поведению? Вы можете быть супер-пупер умным специалистом, но все мы разрабатывали поведенческие планы, которые были неэффективны для уменьшения целевого поведения, хотя нам казалось, что они точно сработают. Бывает.

— Убедитесь, что ваши цели по уменьшению поведения реалистичны. Если на начало вмешательства у клиента случаются истерики 5-10 раз в день, то нелепо думать, что вы полностью избавитесь от истерик за 4 недели. Будьте реалистичны. Клиенту потребовалось время, чтобы научиться проблемному поведению, и ему потребуется время, чтобы отучиться от него.

Наконец, очень важно освоить (и в случае необходимости найти дополнительное обучение или консультацию других специалистов) искусство деэскалации. Если вы работаете с клиентом, который проявляет агрессию и другие серьезные виды проблемного поведения, то ваш работодатель обязан обучить вас тем или иным видам физического реагирования на поведение.

Деэскалация — это процесс, когда вы учитесь распознавать первые признаки перевозбуждения у клиента, и вы начинаете менять собственное поведение, чтобы помочь ему вернуться к оптимальному состоянию. Вместо того, чтобы ждать взрыва, любой шаг в сторону эскалации должен вызывать у вас быструю реакцию. Я видела, как этот метод позволял быстро и эффективно предотвращать потенциально опасные/насильственные ситуации. К сожалению, эта техника является противоположностью того, что обычно делают большинство родителей или специалистов. Когда ребенок начинает кричать или ругаться, интуитивно кажется правильным подойти БЛИЖЕ и говорить ГРОМЧЕ с ребенком, что категорически недопустимо при правильной процедуре деэскалации. Мне также нравятся техники деэскалации, потому что они позволяют клиенту постепенно учиться успокаиваться самостоятельно, что всегда должно быть нашей целью.

Вот очень общее описании стратегии деэскалации (каждая стратегия должна быть индивидуальной, в зависимости от особенностей ученика):

Шаг 1. Ученик демонстрирует поведение, которое обычно предшествует проблемному (кричит, спорит, быстро ходит по комнате и т. д.)

Шаг 2. Перестаньте уделять внимание (не говорите, отойдите назад, уберите все опасные предметы, избегайте прикосновений без необходимости) и подождите, пока ученик не успокоится. Как только ученик успокоится, задайте ему вопросы, которые позволят ему обозначить проблему («Что тебе нужно?» или «Как я могу тебе помочь?»). Похвалите его, если он вам ответит, и, если это возможно, предоставьте то, что он попросил. Если это невозможно, объясните, когда он сможет это получить. Если ученик успокоился, то переходите к первоначальным требованиям. ИЛИ…

Шаг 3. Ученик продолжает эскалацию.

Шаг 4. Перестаньте уделять внимание (не говорите, отойдите назад, уберите все опасные предметы, избегайте прикосновений без необходимости) и подождите, пока ученик не успокоится. Когда ученик успокоится, направьте его на отвлекающее задание, например, на простую двигательную имитацию или на инструкцию из шага 2. Хвалите его за сотрудничество. Если ученик успокоился, переходите к первоначальным требованиям. ИЛИ…

Шаг 5. Эскалация достигла пика.

Шаг 6. Перестаньте уделять внимание (не говорите, отойдите назад, уберите все опасные предметы, избегайте прикосновений без необходимости) и подождите, пока ученик не успокоится. Когда ученик успокоится, направьте его на успокаивающее задание или занятие (обнять плюшевую игрушку, посидеть на напольном мешке). Похвалите его за сотрудничество. Прибегайте к устной коммуникации («Чем я могу тебе помочь?») только в том случае, если она не вызывает негативной реакции ученика. Если ученик успокоился, направьте его к изначальным требованиям. Если нет, повторите шаг 6 по необходимости.

Также смотрите:

Как определить функцию поведения при аутизме

Почему аутизм может быть связан с проблемным поведением

Почему следует избегать наказаний как метода коррекции поведения при аутизме

Как изменить нежелательное поведение при аутизме на альтернативное

Как научить ребенка с аутизмом использовать «слова» вместо «скандалов»

Как научить ребенка контролировать свои эмоции

Что делать, если ребенок с аутизмом часто и громко кричит

Что можно сделать с проблемным поведением в условиях школы

Нужно ли бороться с самостимуляциями у ребенка с аутизмом

Что делать с «протестным» поведением при аутизме

Как реагировать на проблемное поведение ребенка с аутизмом

Как уменьшить риск протеста в ответ на требования

Прежде чем корректировать поведение, нужно исключить медицинские проблемы

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».

outfund.ru

Как работать с проблемным поведением ребенка с аутизмом?

Автор: Тамеика Мидоус / Tameika MeadowsИсточник: I Love ABA

Но сначала прочитаем предупреждение!

Советы по коррекции проблемного поведения

Шаг 3. Ученик продолжает эскалацию.

Шаг 5. Эскалация достигла пика.

Также смотрите:

Как определить функцию поведения при аутизме

Почему аутизм может быть связан с проблемным поведением

Почему следует избегать наказаний как метода коррекции поведения при аутизме

Как изменить нежелательное поведение при аутизме на альтернативное

Как научить ребенка с аутизмом использовать «слова» вместо «скандалов»

Как научить ребенка контролировать свои эмоции

Что делать, если ребенок с аутизмом часто и громко кричит

Что можно сделать с проблемным поведением в условиях школы

Нужно ли бороться с самостимуляциями у ребенка с аутизмом

Что делать с «протестным» поведением при аутизме

Как реагировать на проблемное поведение ребенка с аутизмом

Как уменьшить риск протеста в ответ на требования

Прежде чем корректировать поведение, нужно исключить медицинские проблемы

outfundbel.ru

Почему аутизм может быть связан с проблемным поведением?

25.07.13

Причины и возможные подходы к агрессии, самоповреждениям и другому нежелательному поведению при аутизме

Аутизм не вызывает нежелательного поведения сам по себе. Скорее, скрытые биологические процессы, связанные с аутизмом, могут привести к поведению, которое человек не в силах контролировать. Такое поведение аналогично дрожи в конечностях при болезни Паркинсона — оно вызывается импульсами, неподвластными человеку.

При этом некоторые поведенческие реакции — это просто рефлексы, ребенок контролирует их не больше, чем вы контролируете движение ноги, когда врач стучит молоточком по вашей коленке.

«Некоторые виды поведения, которые большинство специалистов и других семей не посчитают проблемными, например, странные звуки, повторение одной и той же фразы снова и снова, постоянное открывание и закрывание дверей, не являются опасными или деструктивными. Но они могут очень сильно раздражать и повышать уровень стресса для всех. И когда ребенку снова и снова говорят прекратить, а он этого не делает, то эти мелочи превращаются в большие проблемы. Они создают напряжение в семье, из-за которого все начинают вести себя проблемно. Когда мы изменили отношение и научились реагировать на такое раздражающее, но не опасное поведение, то это изменило функционирование всей нашей семьи и повысило качество нашей жизни», — Н. М., мать.

Кроме того, признаки аутизма приходятся именно на те области, трудности в которых могут привести к раздражительности, замешательству, тревожности и потере контроля над собой, что вызывает нежелательные поведенческие реакции. Поскольку очень часто поведение — это форма коммуникации, многие люди с аутизмом (как и люди без аутизма) используют невербальное поведение, чтобы выразить свои желания, потребности и опасения. Однако это не значит, что человек предпринимает осознанную попытку коммуникации.

Например, если ребенок убегает прочь из-за лая собаки, то это лишь биологическая стрессовая реакция на испуг, даже если для вас это ситуация не была страшной. Точно так же, если ребенок замыкается в себе и прячется в тихом месте, то это может быть его способом сказать: «Здесь слишком громко и много людей, я не могу с этим справиться». Это автоматическая реакция на стрессовую ситуацию, а не выбор ребенка.

Проблемное поведение чаще всего проявляется, когда человек с аутизмом несчастлив или нездоров. Невидимые для нас медицинские проблемы, психические расстройства или сенсорные реакции могут вызывать боль и дискомфорт у человека с аутизмом, о которых мы не догадываемся, особенно если он сам не может рассказать о своем состоянии.

«Когда Марку было 8 лет, то ни с того ни с сего он начал требовать порядка во всем. Он переменился буквально за день. Если мы открывали буфет, то он его закрывал. Невозможно стало разгрузить или загрузить посудомоечную машину — он не выносил открытой дверцы. Нас это сводило с ума, а для него это явно стало навязчивостью. Он проявлял тревожность и устраивал истерики, чтобы никто не нарушал привычный порядок.

По счастью, наш врач сделал кое-какие анализы, и определил, что у него повышены антитела к стрептококкам, а навязчивость была следствием обсессивно-компульсивного расстройства из-за синдрома ПАНДАС. Биологические проблемы трудно поддавались лечению и потребовали длительного решения, но само наше отношение к его поведению полностью изменилось, так как мы поняли, что он не пытается свести нас с ума, и что он может контролировать происходящее не больше, чем мы. Мы долго работали над тем, чтобы повысить его терпимость к переменам, мы шли маленькими шагами, используя положительное поощрение. Постепенно он стал таким же гибким, как и раньше, но нам пришлось изменить собственное поведение, чтобы помочь ему пережить этот период приемлемым для всех нас образом», — С. П., отец.

Исследование агрессии при аутизме

Недавнее исследование агрессии при аутизме показало несколько очень интересных тенденций в факторах риска, которые могут помочь лучше понять нежелательное поведение в целом.

— При аутизме уровень агрессии к ближайшему окружению выше, чем среди населения в целом или чем среди людей с интеллектуальной инвалидностью без аутизма.

— В отличие от факторов риска среди населения в целом при аутизме агрессия одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек. Другие обычные факторы риска тоже не были связаны с риском агрессии при аутизме (низкий уровень интеллекта, низкий уровень образования родителей, низкие речевые способности).

— Исследование показало, что, как и среди населения в целом, фактором риска был возраст. Агрессия чаще всего встречалась у детей с аутизмом самого младшего возраста, что предполагает, что поведение может значительно улучшиться по мере обучения и развития.

— Самый высокий риск агрессивного поведения наблюдался у детей с аутизмом, у которых присутствовали следующие особенности:

1. Больше повторяющегося поведения, особенно ритуалов и нанесения себе самоповреждений, либо крайняя степень сопротивления переменам.

2. Более тяжелые нарушения социального взаимодействия.

Результаты исследования показали, что с риском агрессии связаны основные симптомы аутизма. Возможно, что скрытые проблемы, например, непонимание социальных ситуаций или стресс от нарушения рутины могут привести к агрессивному поведению.

Что важно знать о поведении?

Прежде чем отдельно рассмотреть причины нежелательного поведения, важно подумать о причинах человеческого поведения в целом. Некоторое поведение имеет биологические причины (мы едим, когда мы голодны) или является рефлексом (мы закрываем уши от слишком громкого шума). Однако по большей части поведение происходит, потому что оно выполняет какую-то функцию или приводит к определенному результату. Прием пищи выполняет функцию удовлетворения чувства голода, а прикрытие ушей ладонями уменьшает воздействие сильного шума. Поведение также может выполнять функцию коммуникации. Если мы видим, что кто-то закрыл уши руками, то даже если нас шум не раздражает, мы можем понять, что для другого человека шум невыносим.

Очень важно помнить, что каждый человек делает все, что может, в любой ситуации, с учетом его навыков, образования, физического и эмоционального состояния и прошлого опыта. Мы классифицируем поведение как проблемное, если другим людям или обществу его трудно принять. Важно, чтобы вы стали внимательным наблюдателем и постарались понять причину такого поведения. Вначале необходимо сделать шаг назад и подумать о том, почему человек так себя повел, только после этого можно сделать шаг вперед и попытаться помочь. Не менее важно работать над тем, чтобы уменьшить ваше собственное недовольство поведением. Например, может помочь, если вы будете думать о нежелательных действиях как о реакции на что-то, а не как о неизбежном или злонамеренном поведении.

Однако есть разница между пониманием неприемлемого для нас или общества поведения и его принятием. Например, если вы поняли, что ребенок пинается из-за ограниченных способностей коммуникации, то нужно работать над развитием коммуникации (например, над просьбой «Мне нужен перерыв»), которая заменит пинки, а не разрешать ребенку пинаться вместо речи.

Точно так же, если причина поведения в биологическом состоянии, то поняв это, необходимо заняться лечением.

«Учитель Сэма переехал в другой город, так что он приступил ко второму курсу в старшей школе вместе со знакомым, но менее умелым инструктором. Вскоре он каждое утро отправлялся в медкабинет и проводил первый урок на столе для обследований. Очевидно, что новый учитель очень тревожился, и сотрудники школы считали, что это отражается на поведении Сэма, увеличивая и его тревожность. Или же это был способ избегать заданий, так как во время первого урока у него были занятия по социальным навыкам с высокими языковыми требованиями. Однажды утром он поперхнулся и его вырвало, но когда он вернулся домой стало ясно, что Сэм не болен. Потом сотрудник школы заметил, что после школьного обеда он поворачивает голову и закатывает глаза. А дома мы заметили, что после ужина он начал все время ложиться на диван. Мы обратились к гастроэнтерологу, и тот быстро диагностировал у Сэма рефлюкс. Как только он получил лечение, все это странное поведение и походы в медкабинет сошли на нет», — Э. Д., мать.

Когда мы думаем о нежелательном поведении любимого человека, очень важно обращать внимание на его сильные стороны и положительные качества. Проявляйте уважение к его мыслям, чувствам и предполагайте, что он понимает больше (или, напротив, гораздо меньше), чем вам кажется. Старайтесь не обсуждать его поведение в его присутствии, так как вполне вероятно, что он понимает гораздо больше, чем может показать. Говорите напрямую с ним, предоставляйте ему информацию, даже если вы не уверены, что он понимает, что вы говорите. Чтобы помочь вашему ребенку, очень важно установить с ним отношения доверия, и помочь ему перенаправить свою мотивацию и цели в более приемлемое поведение.

Функция поведения

Когда бы ни происходило поведение, очень важно подумать о его цели, или, как ее обычно называют, функции. Хотя некоторые виды поведения вызываются биологическими процессами в организме, гораздо чаще поведение является выученным и основано на прошлом опыте, сформировано тем, что предшествовало поведению, и тем, что произошло сразу после него. Иногда поведение вызывается биологическими причинами (например, почесывание при зуде), но потом оно меняет свою функцию (возможно, теперь ребенок почесывается, чтобы привлечь внимание учителя).

«Коррекционные педагоги [и родители] должны обращать основное внимание на то, что ребенок может делать, а не на то, что он делать не может. Нужно делать основной акцент на использовании и расширении тех навыков, которые уже есть у ребенка. Очень часто, людей запирают в каких-то ярлыках, например, дислексия, СДВГ или аутизм, и никто не видит за ярлыком ребенка. А дети с этими ярлыками очень часто обладают неравномерными навыками.

Они могут быть одаренными в одной области и иметь огромные пробелы в другой. Очень важно работать над слабыми сторонами ребенка, но не нужно делать на них основной акцент, иначе его способности так и не будут развиваться», — Темпл Грандин.

Пример функции продуктивного поведения: ребенок просит поесть и получает печенье. Функция просьбы в том, чтобы получить печенье. Если же у ребенка ограничены речевые навыки, то стратегии получения печенья могут принять другую форму. Но если результат будет тем же, то ребенок научится тому, что нужно повторять это поведение, чтобы «получить печеньку». С течением времени люди с ограниченной коммуникацией очень часто создают необычайно креативные и интересные методы коммуникации, и некоторые из них могут быть отнесены к «проблемному поведению».

Функция проблемного поведения

Нежелательное поведение, такое как агрессия, помехи занятиям или нанесение себе повреждений часто является главной проблемой с точки зрения родных и близких людей с аутизмом и другими нарушениями развития. Многие из этих видов нежелательного поведения являются выученными, и они сохраняются благодаря тому, что происходит сразу после такого поведения. Поскольку это выученное поведение, его можно модифицировать, если изменить или преобразовать условия окружающей среды, особенно события непосредственно до и после проблемы. В большинстве случаев проблемное поведение является просьбой или попыткой коммуникации о некоем желательном исходе (например, доступе к игрушкам, еде, общении или прекращении неприятного занятия). В этих случаях цель в том, чтобы заменить проблемную «просьбу» на более адаптивную (приемлемую и эффективную) коммуникацию.

Возможно, вам стоит задать себе следующие вопросы о том, почему человек ведет себя таким образом:

— Это поведение началось внезапно? Если да, то возможно ли, что ребенок болен, или что-то изменилось и могло спровоцировать поведение?

— Может ли медицинская проблема или физическое состояние вызывать такую реакцию? Усталость? Стресс?

— Что может получать мой ребенок благодаря такому поведению? Он может чего-то избегать таким образом?

— О чем он пытается мне сообщить? Чему я могу научиться из его поведения?

— Поведение происходит в определенных местах, рядом с определенными людьми или в ситуациях, когда он голоден или устал? Можно ли что-то изменить в окружающей обстановке, чтобы улучшить ситуацию?

— Что произошло перед поведением? Есть ли что-то, что повышает вероятность того, что оно произойдет?

— Что происходит после поведения? Что после поведения помогает ему сохраниться? Что делает его эффективным инструментом для ребенка?

— Что я обычно делаю, чтобы ребенок прекратил это поведение? Я (или кто-то еще) начинаю уделять ему больше внимания, или делаю что-то, из-за чего поведение может стать средством получения желаемого?

Если у вас появилась идея о том, когда или почему происходит это поведение, то может оказаться, что ситуацию можно улучшить с помощью простого решения, благодаря которому поведение начнет происходить реже.

Также необходимо помнить о том, что поведение меняется, а люди адаптируются. Поведение, которое выполняет специфическую функцию в одной ситуации, может выполнять другую функцию в других условиях. Иначе говоря, в одной ситуации ребенок кусается из-за фрустрации, потому что он что-то хочет, но не может попросить об этом. В другой ситуации он кусается, потому что напуган и хочет уйти. А в третьем случае это просто его автоматическая реакция на интенсивный стресс. И хотя поведение во всех ситуациях является одинаковым, причины его появления (функция) могут быть очень разными.

В общем и целом поведение выполняет одну из нескольких функций:

— Получение желаемого предмета или результата.

— Избегание задания или определенной ситуации.

— Получение внимания, которое может быть как положительным (похвала), так и отрицательным (крики).

— Самоуспокоение, саморегуляция или удовольствие (сенсорная стимуляция).

— Блокирование или избегание чего-то болезненного или раздражающего (сенсорное избегание).

— Реакция на боль или дискомфорт.

— Попытка получить контроль над окружающей средой или ситуацией (самоадвокация).

Можно добиться улучшений, если изменить сами ситуации или окружающую среду, или только то, что происходит перед и после проблемного поведения. Поскольку поведение часто является формой коммуникации, обучение более адаптивным и приемлемым формам коммуникации часто позволяет заменить проблемное поведение уместными просьбами, протестами или ответами.

«До того как я смогла выражаться с помощью речи, единственным доступным мне способом избежать ситуаций и людей, которые мне не нравилось, было драться и кусаться и убегать. Я не хотела никому делать больно, но я просто не могла оставаться здесь, и я не могла объяснить свои мысли и чувства каким-либо другим образом. Меня так часто что-то беспокоило, как будто очень сильная боль. Теперь у меня за плечами годы практики — сначала с помощью жестов, потом с помощью моего электронного коммуникатора. Я могу пользоваться речью и другими формами коммуникации, чтобы попросить перерыв или перейти в тихое место, а не прибегать к агрессии. Теперь моя жизнь стала немного лучше», — Д. Р., молодая женщина с аутизмом.

До разработки формальных вмешательств важно учесть все возможные факторы, способствующие поведению, включая биологические. Правильное определение функции поведения — это ключевой момент в разработке плана по уменьшению нежелательных действий.

Например, если ребенок ударил маму, чтобы она не заставляла его заправлять кровать, то, поставив ребенка «в угол», вы предоставите ему именно то, чего он хотел (избегание задания). Тем самым вы поддержите (подкрепите) поведение. В этом случае он будет более склонен снова кого-то ударить ради избегания. Вместо этого, если вы определили, что ребенок дерется, потому что воспринимает задание как слишком сложное, то если вы сделаете задание проще и поможете ребенку добиться в нем успеха, то вы можете прекратить попытки избегания, и потребность кого-то ударить пропадет. Вы можете начать с того, что поможете ему заправить постель, но проследите за тем, чтобы он правильно закончил задачу, положив последнюю подушку.

Рассматривая поведение, очень важно смотреть на всего человека в целом, и учитывать не только проблемное и дезадаптивное поведение, но и продуктивное. Важно признать, что то, что мы считаем негативным поведением, может иметь положительные элементы. Например, положительной стороной может быть сам факт того, что человек пытается отстаивать свои потребности или желания. Крайне важно развитие приемлемых навыков самоадвокации и самоопределения.

Люди с аутизмом часто рассказывают, что мир кажется им очень запутанным и тревожным. Очень часто можно помочь человеку перейти к более приемлемому поведению, если создать безопасную и предсказуемую обстановку, что также будет способствовать навыкам саморегуляции, коммуникации и самоопределения. Встретьте ребенка на полпути, привлекайте внимание к тому, что получается у него хорошо, и делайте маленькие, положительные шаги к новым навыкам и доверию, и это поможет ему адаптироваться к вашей семье и миру вокруг него.

Два правила, о которых необходимо помнить

Применяя поведенческие принципы, вы научите человека более приемлемым способам, получать то, что он хочет (например, внимание, доступ к развлечениям, избегание задания и так далее).

— Последовательность необходима. Хотя вмешательства на основе функции поведения могут быть очень эффективны, они будут успешны только в том случае, если они применяются последовательно, во всех без исключения ситуациях и всеми без исключения людьми, которые общаются с данным человеком.— Продолжительность необходима. Еще важнее то, что поведенческое вмешательство должно продолжаться даже тогда, когда нежелательное поведение уменьшается, точно так же, как нужно продолжать прием лекарств или лечебную диету даже после уменьшения симптомов. Нельзя надеяться на продолжительные изменения, если действующий агент (поведенческая терапия, лекарства, диета) оказывается непродолжительным, это приведет лишь к разочарованию и неудаче. Последовательность и приверженность поведенческим принципам позволят вам увидеть постепенные изменения в проблемном поведении.

Также смотрите:

О чем говорит негативное поведение при аутизме?

Как определить функцию поведения при аутизме?

outfund.ru

Аутизм и психическое здоровье | Фонд Выход, проблемы аутизма в России

04.05.17

Обзор исследований о распространенности и лечении психических расстройств при аутизме

Эпидемиологические исследования предполагают, что от 54% до 70% людей с аутизмом имеют одно или более психических расстройств (Simonoff 2008, Hofvander 2009, Croen 2015, Romero 2016).

Что касается их распространенности, то на данный момент существуют следующие данные:

— Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) встречается у 30-61% людей с аутизмом (Goldstein 2004, Lee 2006, Gadow 2006, Romero 2016).

— Тревожные расстройства есть у 11-42% людей с аутизмом (Vasa 2016, White 2009, Croen 2015, Romero 2016).

— Депрессия есть у 7% детей и 26% взрослых с аутизмом (Greenlee 2016, Croen 2015).

— Шизофрения встречается у 4-35% взрослых с аутизмом (Chisolm 2015).

— Биполярное аффективное расстройство встречается у 6-27% людей с аутизмом (Munesue 2008, Rosenberg 2011, Vannucchi 2014, Guinchat 2015, Croen 2015).

СДВГ, шизофрения и биполярное аффективное расстройство, как и аутизм, вызваны нейробиологическими особенностями мозга, которые связаны с самыми ранними стадиями его развития (Munesue 2008, Sikora 2012, Rapoport 2012). Что касается тревожных расстройств и депрессии, то, по крайней мере частично, они могут быть связаны с ежедневными стрессами, социальной изоляцией и низким общим качеством жизни среди людей с аутизмом (Vasa 2016, Greenlee 2016).

При отсутствии лечения психические расстройства могут привести к резкому ухудшению поведенческих проблем при аутизме. Однако из-за схожих симптомов диагностика таких расстройств при аутизме может быть очень затруднительной (Levy 2010, Sikora 2012, Miodovnik 2015). Например, избегание социальных контактов при депрессии или шизофрении сложно отличить от нарушений социального взаимодействия, связанных с аутизмом. Кроме того, людям с аутизмом может быть сложно определить или выразить свои эмоции и другие внутренние переживания.

За последние несколько лет специалисты в области аутизма разработали руководства по диагностике и лечению некоторых наиболее распространенных психических расстройств у детей, подростков и взрослых с аутизмом. Ниже приводится обзор последних данных на эту тему.

Аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

За последние десять лет исследования показали, что от 30% до 61% людей с аутизмом также есть симптомы СДВГ (Goldstein 2004, Lee 2006, Gadow 2006, Romero 2016). Для сравнения, по оценкам Центра по контролю заболеваемости и профилактики США, СДВГ встречается у 6-7% населения в целом (Perou 2013).

Кроме того, генетики открыли, что многие генетические вариации, которые повышают риск аутизма, также повышают риск СДВГ (Lionel 2011).

Симптомы СДВГ включают последовательные проблемы с невнимательностью, гиперактивность и/или импульсивность, которые мешают повседневной жизни, социальному развитию и обучению. Людям с СДВГ часто сложно уделять внимание деталям, они допускают много ошибок в школе или на работе по чистой невнимательности. Часто кажется, что они не слышат, когда с ними говорят, им трудно организовывать свою деятельность, следовать инструкциям и выполнять задания, особенно в тех случаях, когда они требуют сосредоточенности (DSM-5 2013).

В 2012 году было проведено исследование симптомов СДВГ среди 3000 пациентов с аутизмом в возрасте от 2 до 18 лет (Sikora 2012). Множество симптомов СДВГ было обнаружено у более чем половины детей и подростков с аутизмом. Дальнейшая оценка показала, что комбинация СДВГ и аутизма приводит к худшему повседневному функционированию, здоровью и общему качеству жизни. В то же время лишь немногие из этих детей (11%) получали лечение СДВГ.

Дифференциация аутизма и СДВГ может быть особенно сложной, потому что оба расстройства включают проблемы социального взаимодействия и трудности с вниманием, обучением и коммуникацией.

В 2012 году журнал «Pediatrics» опубликовал первое руководство по диагностике СДВГ у детей и подростков с аутизмом вместе с руководством по выбору и оценке действия лекарственных препаратов против СДВГ для данных пациентов (Mahajan 2012). В руководстве также есть информация о преимуществах и побочных эффектах препаратов против СДВГ и их дозировках при консультации с семьей.Руководство подчеркивает, что решение о применении препаратов является очень личным и должно приниматься совместно с человеком и/или его родителями в соответствии с их целями и ценностями.

Аутизм и тревожные расстройства

Исследования предполагают, что от 11% до 42% людей с аутизмом страдают от одного или более тревожных расстройств (Vasa 2016, White 2009, Croen 2015, Romero 2016). Для сравнения, по оценкам Центра по контролю заболеваемости и профилактики США тревожные расстройства есть у 3% детей и 15% взрослых среди населения в целом (Perou 2013, Kessler 2009). Эти расстройства включают тревожность при разлуке с родителями, паническое расстройство и фобии (чрезвычайно сильный страх перед определенными звуками, местами и так далее).

Социальная тревожность — крайне сильный страх новых людей, толпы и социальных ситуаций — очень часто встречается у детей и взрослых с аутизмом. У многих детей в спектре аутизма наблюдается рост тревожности в подростковом возрасте (Bellini 2006). Хотя исследований среди взрослых с аутизмом до сих пор очень мало, описания отдельных случаев позволяют предположить, что высокий уровень тревожности часто сохраняется на протяжении всей жизни человека с аутизмом (Gillott 2007, Moss 2015).

Даже при отсутствии тревожного расстройства у многих людей с аутизмом есть проблемы с контролем тревожности, если что-то ее спровоцирует. У многих тревожность тесно связана с симптомами аутизма, в особенности, с трудностями в социальных ситуациях и повышенной сенсорной чувствительностью к громким звукам, освещению, вкусам или запахам. Подобные проблемы могут привести к особой форме тревожности, когда простая мысль или ожидание вызывающей тревожность ситуации может вызвать крайнюю тревожность.

Другой важный источник тревожности у людей с аутизмом — это их потребность в рутине и однообразии. Изменения в привычном распорядке дня или встречи с незнакомыми людьми могут вызывать очень сильную тревожность, например, если внезапно нужно иметь дело с новым учителем, новым тьютором или даже незнакомым продавцом.

На сегодняшний день большинство исследований тревожности при аутизме проводились среди вербальных детей и взрослых с нормальным или высоким уровнем интеллекта. Эксперты согласны, что необходимы новые исследования, посвященные тревожности среди невербальных или минимально вербальных людей, к которым относится каждый третий человек с аутизмом, и/или тех, у кого есть интеллектуальная инвалидность.

Диагностика и лечение тревожности при аутизме

В 2016 году в журнале «Pediatrics» было опубликовано первое руководство по диагностике и лечению тревожности у людей с аутизмом (Vasa 2016). Поскольку людям с аутизмом трудно понять и выразить, что они чувствуют, очень часто присутствие повышенной тревожности необходимо определять по поведенческим признакам. Тревожность может вызвать серьезные внутренние ощущения, включая повышенное сердцебиение, напряжение мышц и боли в животе. У человека с аутизмом подобные ощущения могут вызвать увеличение повторяющегося поведения с целью самоуспокоения (тряска кистями рук, раскачивание, кружение на месте и так далее) и/или деструктивного или самоагрессивного поведения (разрывание одежды, битье головой о пол и так далее). Аналогичным образом, тревожность может быть причиной, почему человек начал сопротивляться и отказываться от занятий, которые раньше ему нравились (поход на пляж, вечеринка в честь дня рождения, школа и так далее).

Руководство призывает к персонализированному лечению с учетом уровня развития пациента, в том числе уровня развития речи и интеллектуальных способностей. Также приводятся данные об эффективности версии когнитивно-поведенческой психотерапии, адаптированной для людей с аутизмом (Wood 2009, Drahota 2011, Wood 2015). В целом, когнитивно-поведенческие техники включают опровержение негативных мыслей с помощью логики, проигрыши ситуаций по ролям, моделирование смелого поведения и постепенный контакт с пугающими ситуациями. Постепенный контакт может начинаться с того, чтобы просто посмотреть на фотографию ситуации. В версии психотерапии, адаптированной для людей с аутизмом, используется много визуальных подсказок, которые подходят для зрительного стиля обучения многих людей с аутизмом. В этой версии также используются особые интересы людей с аутизмом, чтобы увеличить их вовлеченность в процесс психотерапии. Например, психотерапевт может использовать любимого персонажа мультфильма ребенка для того, чтобы смоделировать, как справиться с пугающей ситуацией. Другой пример — во время терапевтической сессии психотерапевт делает перерывы, чтобы поговорить с клиентом о его особом интересе.

Некоторым людям с аутизмом очень нравятся логические аспекты когнитивно-поведенческой психотерапии. В клинических испытаниях когнитивно-поведенческая психотерапия доказала свою эффективность для вербальных людей в спектре аутизма с нормальным или высоким уровнем интеллекта (Wood 2009, Wood 2015, Hepburn 2016). Сейчас исследователи занимаются дальнейшей модификацией данного подхода, чтобы он подошел для людей с интеллектуальной инвалидностью и/или отсутствием устной речи (Danial 2013).

Лекарственные препараты против тревожности для людей с аутизмом

В некоторых случаях консультирования и поведенческой терапии недостаточно, чтобы облегчить тяжелую тревожность. В этих случаях пациент и/или семья могут проконсультироваться с квалифицированным специалистом о добавлении препарата против тревожности в программу лечения. Не существует препаратов, одобренных специально для лечения тревожности у детей и взрослых с аутизмом. Специалисты в области аутизма обычно назначают те же препараты, которые были одобрены для лечения тревожных расстройств среди населения в целом. К ним относятся ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как Прозак и Золофт. Тем не менее, некоторые исследования предполагают, что препараты против тревожности могут быть менее эффективны для людей с аутизмом, чем для других групп (Williams 2010). Возможно, причина в том, что причины тревожности при аутизме отличаются от причин тревожности среди населения в целом.

Аутизм и депрессия

По существующим оценкам, депрессия есть у 7% детей с аутизмом и 26% взрослых с аутизмом (Greenlee 2016, Croen 2015). Для сравнения, депрессия есть у 2% детей и 7% взрослых людей среди населения в целом в США (Perou 2013, NIMH 2015). Недавний отчет в журнале «Pediatrics» показал, что уровень депрессии среди детей с аутизмом стремительно возрастает с возрастом — от 5% среди учеников младших классов до более 20% среди подростков (Greenlee 2016). Предполагается, что риск депрессии выше при более высоких интеллектуальных способностях, а также при наличии одной или более сопутствующих медицинских проблем, в первую очередь, это относится к эпилепсии и проблемам пищеварения.

Тот факт, что уровень депрессии растет с возрастом и интеллектуальными способностями, предполагает, что причиной депрессии может быть болезненное осознание социальных трудностей по причине аутизма и изоляции, отмечают исследователи. То, что уровень депрессии растет при сопутствующих медицинских проблемах, говорит о том, насколько эти проблемы влияют на качество жизни при аутизме.

Авторы призывают медицинских специалистов рассмотреть возможность проводить стандартный скрининг на симптомы депрессии для всех подростков и взрослых с аутизмом, особенно если у них нормальный или высокий уровень интеллекта или есть дополнительные медицинские проблемы.

Диагностика депрессии при аутизме

Признаки и симптомы депрессии включают хроническое чувство печали, безнадежности, собственной бесполезности, внутренней опустошенности и/или раздражительности. Также часто встречаются: социальная самоизоляция, замедленность движений или речи, двигательное беспокойство, трудности с концентрацией внимания или тем, чтобы усидеть на месте. В самых серьезных случаях депрессия может включать частые мысли о смерти и/или суициде.

Однако диагностика депрессии у людей с аутизмом может быть связана с особыми трудностями (Gotham 2015). «Плоское», лишенное эмоций выражение лица, например, характерно как для аутизма, так и для депрессии. То же относится и к раздражительности и социальной изоляции. В результате, может быть сложно распознать депрессию за проявлениями аутизма. Кроме того, многим людям с аутизмом очень сложно определять и выражать свои чувства. По этим причинам специалисты в области аутизма начали работать над разработкой и тестированием измененных методов диагностики депрессии для детей и подростков в спектре аутизма (Sterling 2015).

Депрессия, аутизм и суицид

В 2012 году исследователи из Колледжа медицины Пенна сообщили, что 14% детей с аутизмом в возрасте до 16 лет «иногда» или «очень часто» думали или пытались совершить самоубийство — это в 28 раз чаще, чем дети того же возраста с типичным развитием (Mayes 2013). Рост суицидальных тенденций становится значимым после 10 лет, в наибольшей степени он был связан с симптомами депрессии. Ни тяжесть аутизма, ни уровень интеллекта не влияли на этот уровень. Авторы исследования призывают медицинских специалистов проводить скрининг всех детей с аутизмом на суицидальные мысли и попытки, а также информировать родителей о подобных рисках.

Лечение депрессии у людей с аутизмом

Когнитивно-поведенческая психотерапия вполне может быть успешна для лечения депрессии у подростков и взрослых с аутизмом (Kuroda 2013). Эти выводы основаны на большом количестве исследований об эффективности модифицированной версии когнитивно-поведенческой психотерапии для крайней и хронической тревожности при аутизме.

Нет каких-то препаратов, одобренных для лечения депрессии именно у пациентов с аутизмом, так что обычно психиатры назначают людям с аутизмом те же препараты, что и остальным пациентам. Однако есть необходимость дополнительных исследований, так как исследование 2011 года предполагает, что среди людей с аутизмом чаще встречаются побочные эффекты антидепрессантов (Boyd 2011). Наиболее распространены такие побочные эффектны как сонливость, нервное возбуждение, повышенная раздражительность, повышенная двигательная активность и пищеварительные проблемы.

Аутизм и шизофрения

В 1960-х годах психиатры ошибочно считали, что аутизм является разновидностью детской шизофрении (DSM II 1968). Однако к 1990-м годам психиатрия провела четкое разделение между этими расстройствами (Rapoport 2009).

Несмотря на то, что аутизм и шизофрения являются разными расстройствами, у них есть общие биологические характеристики. Корни обоих расстройств, судя по всему, связаны с развитием мозга ребенка еще до рождения. Одни и те же факторы связаны с повышенным риском как аутизма, так и шизофрении. К ним относятся инфекционные и воспалительные заболевания матери во время беременности, а также возраст обоих родителей на момент зачатия (Patterson 2009, Menon 2011, Insel 2010). Исследования также выявили много генетических факторов риска обоих расстройств. Другими словами, есть много генетических вариаций, которые могут повысить риск как аутизма, так и шизофрении (Guilmatre 2009, McCarthy 2014).

У аутизма и шизофрении также есть схожие симптомы, например, при обоих нарушениях человеку может быть сложно воспринимать речь, а также понимать мысли и чувства других людей. Самое явное отличие шизофрении от аутизма — это психоз, который, как правило, включает галлюцинации. Кроме того, основные симптомы аутизма всегда появляются очень рано — аутизм можно диагностировать в возрасте от 1 года до 3 лет. Симптомы шизофрении, как правило, появляются у молодых взрослых людей.

Многие врачи сообщали, что они выявляли ранее не диагностированный аутизм у взрослых людей с шизофренией и наоборот. Однако исследования о том, как часто аутизм и шизофрения присутствуют одновременно, привели к противоречивым результатам (Chisolm 2015). Исследования показали, что шизофрения встречается у 4-35% взрослых людей с аутизмом, и что аутизм есть у 4-60% людей с шизофренией. Для сравнения, шизофрения встречается примерно у 1,1% населения в целом, аутизм есть примерно у 1,5% (NIMH/Regier 1993, Baio 2014).

Авторы приведенных выше исследований считают, что необходим скрининг на аутизм среди взрослых людей с диагностированной шизофренией, также необходимо наблюдать за возможным появлением симптомов шизофрении у подростков и взрослых с аутизмом.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство — нарушение настроения, которое раньше называли «маниакально-депрессивный психоз» или «маниакальная депрессия». Люди с биполярным аффективным расстройством могут переживать периоды возбужденного состояния, которое называется манией, и периоды депрессии. При этом у некоторых людей встречаются только эпизоды мании, но у большинства людей с этим расстройством чередуются состояния мании и депрессии, также такие люди могут проявлять крайнюю степень раздражительности.

Исследования показывают, что дети и взрослые с аутизмом подвержены повышенному риску биполярного аффективного расстройства (Munesue 2008, Rosenberg 2011, Vannucchi 2014, Guinchat 2015). Тем не менее, данные о распространенности этого расстройства среди людей с аутизмом очень разнятся и варьируются от 6% до 27%. Для сравнения, биполярное аффективное расстройство есть примерно у 4% населения в целом (Kessler 1994).

Однако некоторые ведущие эксперты в области аутизма предполагают, что биполярное аффективное расстройство часто ошибочно диагностируется у людей с аутизмом. Причина в том, что аутизм может быть связан с симптомами, которые напоминают биполярное расстройство — повышенной двигательной активностью, раздражительностью, нарушениями сна (Witwer 2014). Эксперты призывают специалистов в области психического здоровья проявлять осторожность и стараться отделить симптомы подлинного биполярного расстройства от симптомов аутизма, для этого рекомендуется обращать внимание на то, когда появились симптомы и как долго они продолжались. Например, ребенок с аутизмом может быть очень энергичным и навязчивым во время социального взаимодействия на протяжении всего детства. В этом случае склонность ребенка говорить с незнакомыми людьми и делать неуместные комментарии соответствует его аутизму, а не симптомам маниакальных перепадов настроения.

Лечение биполярного аффективного расстройства при аутизме

Некоторые лекарственные препараты для лечения биполярного расстройства проблематично и даже опасно использовать, если пациенту сложно распознавать и выражать свои чувства, что характерно для аутизма. Например, литий в редких случаях может быть токсичен и даже угрожать жизни. Первые признаки такой токсичности – повышенная жажда и дрожь. Противосудорожные препараты, которые могут стабилизировать настроение, например, вальпроевая кислота, могут быть более безопасным лечением для пациентов с аутизмом (Witwer 2014).

Кроме того, такие нейролептики как рисперидон и арипипразол были одобрены для лечения повышенной раздражительности у детей с аутизмом, хотя оба препарата могут привести к увеличению веса и повышенному риску диабета.

outfund.ru

Аутизм|Сложное поведение | Аутизм и проблемы семьи

— В большинстве случаев вспышка негативного поведения ребенка – аутиста — результат плохого самочувствия (начало заболевания, голод, утомление), страха, а не намеренного действия Постарайтесь распознать эту причину и реагировать соответственно. Ребенок может ярко продемонстрировать свой гнев, если обнаружит, что человека, которому он безгранично доверяет, сегодня нет рядом с ним. Несущественная, на Ваш взгляд, неточность в организации привычных сборов на прогулку, может также стать источником крика и слез.

— Если поведение ребенка вызывает у вас сильное раздражение, главное, избежать импульсивной негативной реакции. Для этого: сделайте вдох и медленно сосчитайте до 10, сильно расправьте спину и сосредоточьтесь на работе мышц или, если есть возможность, выйдете из комнаты и включите по выражению Мольца, свой «психологический термостат». Вам уже нет необходимости прибегать к физическому расслаблению. Достаточно расслабления мысленного.

— Представьте себе в ту же секунду звонящий телефон, на который вы можете реагировать или не реагировать по Вашему желанию или мысленно представьте себя в расслабленном состоянии. Это займет 3-5 минут и после этого Вы можете спокойно вернуться к ребенку.

— Много сложностей доставляет такой момент в аутичном поведении ребенка как отказ от горшка. У меня на этот счет есть такой проверенный прием как использование игрушки, которой я в присутствии ребенка «объясняю» как пользоваться туалетом, а когда она успешно усваивает урок, награждаю ее конфетой. При этом малышу задаются вопросы на усвоение: «Что надо было сделать Тяпе?» «Что он сделал?» «Что за это получил?»

Обращаясь к ребенку:

— Не пытайтесь с ним спорить. Это только усилит его сопротивление. Не говоря ни слова, постарайтесь вывести ребенка из людного места.

Обратная «гипертрофированная» реакция мамы – шепот или строгий взгляд способны прекратить крик.

— Хорошо срабатывает и метод переключения внимания ребенка на интересный ему объект и вовлечение в диалог на заготовленную заранее тему путем коротких вопросов-ответов.

— Наказание при аутизме желательно осуществлять в форме порицания немедленно после совершения нежелательного поступка, выражаясь кратко и понятно: «Ты поступил плохо и этим меня очень расстроил». При этом надо обязательно дать понять ребенку, что мать не перестает любить его.

— Лекарственная поддержка. Рисполепт – эффективное средство для снятия симптомов агрессивности, возбуждения, навязчивых стереотипий. Сравнивая его с другими нейролептиками, скажу, что он имеет самый широкий «терапевтический зазор» между отсутствием лечебного эффекта на малой дозировке и нейролепсией при ее увеличении.

— Чаще хвалите ребенка за любой удавшийся шаг. Это будет служить стимулом к дальнейшим адекватным самостоятельным действиям.

Аутисты в силу своих особенностей могут быть обучены повседневным бытовым навыкам, если их четко схематизировать. К примеру, ребенку можно объяснить, что чистя зубы, он «раз»- берет зубную щетку, «два»- выдавливает на нее пасту, «три» кладет щетку в рот, «четыре»- начинает чистить зубы. Аутичные дети обучаются и трудовым навыкам: мести пол, вытирать пыль, выносить мусор. Проблема состоит в их слабом обобщении и закреплении: ребенок выполняет подобные задания в школе, а дома не может или вдруг совершенно забывает все, чему обучался. Продеть шнурки в дырочках на картонке и зашнуровать ботинки – для него абсолютно разные вещи. «Гиперселективное» мышление и здесь создает аутисту огромные трудности. Хильда де Клерк делится своим неудачным опытом, когда в алгоритм чистки зубов для Томаса были невольно внесены лишние детали как легкий толчок в затылок и слово «выплюни». Ребенок не мог чистить зубы без этих деталей.

В организации расписания дня аутичного ребенка удобно использовать наглядное изображение. Значимая в конкретной ситуации деталь может быть представлена в виде картинки помещения в квартире, куда следует идти перед сном, либо фотографии места, куда планируется поехать в выходные.

Часто аутист отказывается выполнять то или иное действие, потому что предмет, о котором идет речь, связан в его подсознании с каким-то неприятным событием. К примеру, ребенок недавно порезал себе палец ножом с синей ручкой и ни за что не хочет одевать синюю куртку. Он связывает цвет с болью. Аутист вдруг отказывается гулять в любимом сквере, т.к. вчера на прогулке он был напуган проезжающей мимо машиной с сиреной. Выше отмечалось, что у аутичных детей страх ассоциируется больше с неодушевленными объектами, чем с людьми. Единственный возможный выход из создавшейся ситуации – не идти наперекор ребенку, понимая мотив его поступков. Аутичный ребенок мыслит узко конкретно. Для него указание: «Сядь» невыполнимо без конкретизации: «Куда?» Зачастую это выглядит как проявление непослушания ребенка. Чтобы лучше управлять им, в литературе предлагается использование слов-сигналов, которые в определенной ситуации наполняется для ребенка конкретным смыслом. В качестве примера Хильда де Клерк приводит выражение: «Мама должна пойти поболтать», которое было сказано Томасу, чтоб успокоить его при расставании с матерью. Слово «болтать» стало теперь всегда означать для ребенка, что он должен остаться на какое-то время без матери.

Встает закономерный вопрос: «Можно ли с помощью воспитательных приемов откорректировать некоторые моменты поведения аутиста или надо только подстраиваться под них? Я полагаю, что о воспитании в традиционном понимании этого слова речь идти не может. Уважать образ мышления детей, а не пытаться их адаптировать к нашему представлению о мире или вступать в конфронтацию – такой совет звучит и в литературе по аутизму. Речь может идти о «мягком» расширении полей видения действительности. Если Вы видите, что ребенок зациклен на определенном предмете, например, рисует только синим карандашом, положите перед ним еще два другого цвета. Предлагайте, а не навязывайте. Если некий предмет, к примеру, работающий пылесос пугает ребенка, пусть он будет постоянно в поле его видения. Научитесь принимать своего ребенка со всеми его «странностями» и сложностями поведения. Проявляйте терпение.

autism-mama.ru

Что делать с «протестным» поведением при аутизме?

Взрывное поведение (битье головой, укусы, удары по себе, нападения на других, уничтожение вещей и так далее) очень часто является видом «избегающего» поведения. Часто оно происходит в условиях раздражения, злости, дискомфорта, сенсорной перегрузки или боли, и его функция в том, чтобы помочь человеку «убежать или избежать» нежелательных событий.

Очень часто такое поведение означает, что мы поставили ребенка в ситуацию, в которой требования превышают нынешний уровень его навыков, и он не может с ними справиться. Когда ребенок проявляет подобное протестное поведение, то мы или убираем требования, позволяя ему их избежать, или избегаем подобных требований в будущем. Таким образом, происходит подкрепление такого поведения, и оно начинает проявляться в других ситуациях, вызывающих у ребенка недовольство.

Очень часто, как только ребенок учится использовать взрывное поведение для побега из нежелательных ситуаций, то оно становится автоматическим ответом на малейшее раздражение. Ребенок может начать протестовать каждый раз, когда что-то идет вопреки его желаниям, в том числе в ответ на любые требования взрослых, в ответ на отказ в получении желаемого, на дискомфорт, на отсрочку в получении желаемого, на ожидание и так далее. Это поведение может обусловливаться любыми стрессовыми для ребенка ситуациями.

К сожалению, очень часто мы пытаемся изменить поведение ребенка без анализа условий, которые приводят к нему. Если ребенок прибегает к протестам, чтобы избежать какой-то ситуации, то мы должны спросить себя: «Почему у ребенка возникла потребность в побеге?» и «Что в данной ситуации является источником стресса?» Если мы примем за аксиому, что «ребенок делает все, что может, с учетом ситуации, в которой он оказался, и его нынешнего уровня навыков», то нашим первым шагом должно стать изменение требований или условий таким образом, чтобы они соответствовали возможностям ребенка.

Как правило, это означает, что мы (1) уменьшаем требования ситуации, которые слишком велики для ребенка, или (2) предоставляем больше помощи, чтобы поддержать ребенка в этой ситуации. Для этого необходимо понять, что делает ребенка уязвимым, и как на него влияет эта ситуация. Каковы его сенсорные особенности, проблемы восприятия, социальные и эмоциональные потребности? Очень часто мы подталкиваем ребенка слишком быстро и требуем слишком многого, и именно это вызывает у него перегрузку. Он точно обладает навыками, чтобы вести себя в соответствии с ожиданиями? Если нет, то чему его необходимо обучить, и как мы будем помогать ребенку?

Очень часто проблема не в самой задаче, а в том как окружающие предъявляют ее ребенку. Взрослые могут быть слишком требовательными, слишком директивными, они могут менять инструкции слишком быстро, «не слушать» ребенка. Некоторые дети лучше реагируют на мягкий и тихий голос, а другие на более оживленный и радостный тон речи. Некоторым нужен мягкий и понимающий подход, а другим «твердые» и спокойные указания.

Мы должны адаптировать к ребенку не только «требования задачи», но и наш «стиль общения», чтобы помочь ребенку почувствовать безопасность и принятие. То, как мы предъявляем требования, во многом определяем реакцию ребенка. Очень часто мы пытаемся командовать и требовать там, где нужно приглашать и поддерживать. Если ребенок не чувствует себя в безопасности рядом с другим человеком, то в ответ на давление он будет замирать и игнорировать указания. Если у него не сложились «рабочие отношения» с другим человеком, он не будет воспринимать его как наставника.

После анализа и изменения условий, которые провоцируют потребность в «побеге», мы также должны научить ребенка альтернативным способам «избегать» нежелательных ситуаций. На этом этапе необходимо обучить ребенка способам сообщить «стоп» и «помоги». Если ребенок не знает, как «протестовать» уместным образом и как попросить о помощи, то ему придется вернуться к взрывному поведению и попыткам убежать. Если ребенок владеет социально приемлемыми видами протеста, но его не слушают или игнорируют, то взрывное поведение все равно последует. Нам нужно обучать его приемлемым способам сообщать «стоп» и «помоги», а затем немедленно останавливаться или оказывать поддержку в ответ на коммуникацию ребенка. В большинстве случаев мы игнорируем социально приемлемый протест (потому что мы хотим, чтобы ребенок все равно это сделал) и настаиваем на своем. В результате, приемлемые способы протеста теряют свою ценность, и на смену приходит взрывное поведение.

Как только вы адаптировали внешние условия так, чтобы они лучше подходили ребенку, и научили его более приемлемым способам протестовать, вы должны убедиться, что приемлемые способы протеста более выгодны ребенку, чем взрывное поведение. Обычно мы (1) практикуемся в приемлемых способах протеста (сказать «стоп», показать жест «стоп», попросить о помощи и так далее) в ситуации без стресса, при необходимости проигрывая подобные ситуации по ролям, затем, (2) когда ребенок овладел новым поведением, мы подсказываем ребенку использовать его в ситуации стресса.

Поскольку взрывное поведение уже стало заученным до автоматизма, оно начнет уменьшаться не сразу. Мы должны будем осторожно прерывать нежелательное поведение и подсказывать ребенку недавно выученный ответ. Постарайтесь не позволять ребенку избежать ситуации, пока он не использует социально приемлемый ответ для избегания. «Томми, если хочешь остановиться, скажи «стоп». После нужной реакции тут же позвольте ребенку избежать ситуации. Таким образом, взрывное поведение не будет приводить к избеганию или получению помощи, а сообщения «стоп» или «помоги» будут.

Например, в ситуациях, которых он хотел бы избежать, Джонни начинает кусать себе руку. Мы можем научить его в подобных ситуациях говорить «стоп» и/или показывать рукой жест «стоп». Мы можем мягко прерывать кусание руки и подсказывать ему сказать «стоп» и/или показать жест. Мы должны поддерживать ребенка, но не позволять ему избежать ситуации, пока он не продемонстрирует ранее выученный ответ. После уместного протеста мы должны немедленно похвалить его и убрать требования. Избегание должно следовать за уместным протестом, не за кусанием руки. После того, как мы убрали требования, мы можем предложить ему помощь, и мы можем научить его использовать знак, слово или жест «помоги».

Для того чтобы облегчить обучение, мы можем отработать с ним сообщения «стоп/помоги» до заданий или ситуаций, которые обычно приводят к кусанию руки. Прежде чем попросить его что-то сделать, мы можем напомнить ему о замещающем поведении, если задание станет слишком сложным, и он захочет остановиться. Или мы можем напомнить ему, как попросить о помощи. Мы проиграем желательный ответ до задания, чтобы он точно его не забыл. Во время самого задания мы будем наблюдать за признаками стресса и еще до кусания руки постараемся напомнить ему о том, что если что-то станет слишком сложным, то он может попросить остановиться или помочь. Проще говоря, мы напоминаем ему до здания, во время задания, а затем напоминаем ему о том, как он хорошо прибег к желательному поведению. Таким образом, мы поддерживаем новую реакцию со всех сторон. Как только ребенок поймет, что приемлемый протест позволяет избежать ситуации (или получить помощь), а кусание этого не делает, то приемлемый ответ заменит кусание.

В некоторых случаях взрывное поведение слишком опасно, чтобы игнорировать его до приемлемого ответа, либо ребенок слишком расстраивается, и его невозможно прервать и перенаправить. В таких ситуациях, мы поневоле можем предоставлять ребенку «побег» в ответ на взрывное поведение. В подобных случаях можно добавить дополнительное поощрение (помимо похвалы и избегания), чтобы ребенок все-таки начал использовать социально приемлемый ответ вместо неприемлемого. Мы можем поощрять ребенка за приемлемый протест наградой, которую он не получит в случае нежелательного поведения. Например, если он понимает систему жетонов, то он может заработать за самостоятельный приемлемый протест два жетона (очка, звездочки и так далее), один жетон, если его перенаправили на приемлемый протест вместо кусания руки, и никаких жетонов, если он вообще отказывается от приемлемого поведения. Используя такую процедуру поощрения, мы делаем социально приемлемый протест более выгодным, чем взрывное поведение.

Кроме того, в случаях очень интенсивного поведения, помимо всего вышеперечисленного, мы используем контактную терапию, когда ребенок множество раз контактирует со «слегка раздражающими» событиями, и очень постепенно мы делаем эти события более стрессовыми.

Подобное обучение может потерпеть неудачу, если мы пытаемся научить новой форме поведения во время очень сложной ситуации, а ребенок просто слишком расстроен, чтобы чему-то учиться. Даже если ребенок уже практиковался в новой форме протеста, ситуация может оказаться лишком тяжелой для применения нового поведения. В рамках контактной терапии мы разрабатываем иерархию (список) распространенных событий, которые провоцируют негативное поведение, от наименее раздражающих к наиболее раздражающим. Обычно этот список делится на события, которые иногда приводят к взрывному поведению (в менее 50% случаев), которые приводят к взрывному поведению в половине случаев, и которые провоцируют негативное поведение в большинстве случаев.

Мы начинаем с частых ситуаций, вызывающих небольшое раздражение, потому что в них проще всего поддержать приемлемый протест ребенка. Это увеличивает вероятность того, что ребенок будет сотрудничать с нами и научится использовать уместный протест. Как только он научится протестовать приемлемым способом в условиях небольшого недовольства, мы перейдем к более трудным для него ситуациям.

В зависимости от частоты, интенсивности и продолжительности применения негативного поведения для «побега» может потребоваться продолжительное время, чтобы постепенно заменить негативное поведение на более приемлемые формы протеста. Тем не менее, взрывное поведение в качестве избегания снизится, если мы (1) будем менять обстоятельства таким образом, чтобы они лучше подходили навыкам ребенка, и (2) будем обучать его приемлемым формам протеста и подкреплять их.

Также смотрите:

Как определить функцию поведения при аутизме

О чем говорит негативное поведение при аутизме

Почему следует избегать наказаний как метода коррекции поведения при аутизме

Как изменить нежелательное поведение при аутизме на альтернативное

Как научить ребенка с аутизмом ждать

Как обучать ребенка с аутизмом выполнению нового задания

Как «усадить» ребенка с аутизмом за занятия

outfundbel.ru

Как уменьшить риск появления проблемного поведения при аутизме?

21.03.17

Несколько общих советов, направленных на поддержку желательного поведения при аутизме

Одной из основных проблем при аутизме являются поведенческие трудности. Исследования доказывают, что наиболее эффективный способ изменить поведение ребенка с аутизмом к лучшему – это не наказания или обращение внимания на нежелательное поведение и ошибки, а поддержка положительного поведения и сильных сторон ребенка. Важно прилагать усилия, чтобы ребенок почувствовал гордость за свои достижения и личную ответственность, а также понимал, чего именно от него ожидают в различных ситуациях. Это уменьшит тревожность и раздражение, которые часто приводят к агрессии и другому нежелательному поведению. Вот несколько полезных стратегий:

Замечайте и акцентируйте внимание на успехах

Говорите ребенку не о том, что он сделал плохо, а о том, что получилось у него хорошо, а также о том, что вам понравилось. Постарайтесь, чтобы у вас вошло в привычку не принимать хорошее поведение ребенка как должное, а обращать внимание на любой успех и, по возможности, награждать ребенка за него. Чувство собственной компетентности способствует развитию интересов и мотивации. Старайтесь делать ребенку заслуженные комплименты и давать положительную обратную связь в несколько раз чаще, чем замечания и отрицательную обратную связь. «Отлично, ты положил все тарелки в раковину! Хорошая работа!»

Прислушивайтесь к ребенку

Даже если ребенок ничего не говорит, прислушайтесь к тому, что сообщают вам его действия и решения. «Ты никогда не садишься с этой стороны стола. Там тебе слишком светло?»

Серьезно относитесь к страхам и переживаниям ребенка

Не игнорируйте их, и не говорите ему ни о чем не волноваться. Его эмоции совершенно реальны. Помогите ему облечь свои чувства в слова. «Я знаю, что ты не любишь пауков, вижу, как ты сейчас испугался». «Я понимаю, ты злишься, потому что наши планы изменились».

Наглядно объясните ребенку, чего именно вы от него ждете

Расскажите и покажите ребенку, какого поведения вы от него ожидаете. Для этого используйте наглядные материалы, фотографии или моделирование нужных действий на видео. Отличный подход к обучению новым навыкам: 1. Рассказать. 2. Показать. 3. Сделать вместе.

Создавайте условия, в которых ребенок будет успешен

Изменяйте условия в окружающей среде так, чтобы ваш ребенок мог добиться успеха в большинстве случаев. Не требуйте целого предложения, примите от него одно слово. Возьмите тарелку побольше и предложите ложку вместо вилки, чтобы ребенку проще было поесть аккуратно. Используйте ботинки на липучках, если ему трудно завязывать шнурки.

Игнорируйте нежелательное поведение

Старайтесь по мере возможности не обращать никакого внимания на негативное поведение ребенка. Не давайте такому поведению стать его способом коммуникации или достижения желаемого. Это может быть крайне трудно, но в долгосрочной перспективе это будет эффективно. Не позволяйте ему избавиться от чистки зубов с помощью крика, не позволяйте ему получить леденец с помощью укусов. Учтите, что в случае игнорирования, поведение может стать хуже, прежде чем стать лучше. Держитесь выбранного курса! И убедитесь, что все члены семьи и специалисты последовательны в этом подходе, а также что вы дополняете игнорирование поддержкой положительного поведения.

Чередуйте новые и сложные задачи с простыми и приятными

Займитесь чем-нибудь веселым и мотивирующим, тем, что хорошо получается у ребенка. Затем попробуйте что-то, что дается ему с трудом. Будет меньше риска, что он сдастся или расстроится, если вы заранее настроите его на позитивный лад.

Определите текущий уровень навыков ребенка и всегда начинайте обучение с него

Создавайте условия для достижения положительных результатов и развития, избегайте скуки и тревожности, связанной с частыми ошибками.

Предоставляйте ребенку выбор, но в определенных рамках

Все люди нуждаются в контроле над своей жизнью, даже если это простое решение вроде, чем заняться вначале, а чем потом. Вы можете сохранить основной контроль за собой, определяя, из чего может выбирать ребенок. «Ты хочешь сначала поесть или порисовать?»

Предоставьте ребенку доступ к перерывам по требованию

Научите ребенка просить перерыв, когда ему нужно восстановить силы (например, используйте карточку PECS, обозначающую «перерыв»). Убедитесь, что вы предоставляете перерыв в ответ на просьбу таким образом, чтобы он доверял такой возможности, и не был вынужден прибегать к нежелательному поведению.

Обеспечьте ребенка местом, где можно успокоиться

Научите ребенка понимать, когда нужно туда пойти. Это не наказание, а позитивная стратегия.

Установите систему поощрений за желательное поведение

Награждайте ребенка за желательное поведение с помощью простых и предсказуемых процессов. Как только застанете его за чем-то хорошим, немедленно награждайте его – похвалой, любимыми играми, предметами или чем-то еще. «Ты отлично ведешь себя в магазине, все время стоишь рядом со мной. Ты заслужил поездку на игрушечном самолете!»

Выделите время и место, когда ребенок может заниматься тем, чем хочет

Даже если это просто «стимминг», повторяющиеся движения, предоставьте ему возможность заниматься им тогда, когда он не будет мешать другим людям или раздражать их.

Награждайте ребенка за гибкость и самоконтроль

«Я знаю, ты хотел пойти сегодня в бассейн, и мы не ожидали, что он будет закрыт. За то, что ты был таким спокойным и гибким, мы пойдем купим тебе мороженое!»

Выбирайте свои битвы

Не требуйте невозможного. Сосредоточьтесь на самых важных навыках и видах поведения. Будьте настойчивы. Празднуйте успехи и маленькие радости жизни!

Используйте позитивный/проактивный язык

Описывайте то, что вы хотите, чтобы ребенок сделал («Выброси салфетку в мусорное ведро! Молодец!»), и старайтесь избегать слов вроде «нет» и «не» («Не бросай салфетку на пол!»)

Также смотрите:

Как улучшить поведение ребенка: пять советов

Как реагировать на проблемное поведение с целью получить желаемое

Что делать с проблемным поведением с целью привлечения внимания

Проблемное поведение ребенка: шесть полезных советов родителям

outfund.ru