Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии. Системно поведенческая психотерапия

Андрей Курпатов. Официальный сайт

Однако, системная поведенческая психотерапия выгодно отличается от существующих интегративных моделей наличием общего естественно - научного теоретического основания – так называемой, «концептуальной модели системной поведенческой психотерапии», выработанной на основе открытий выдающихся российских ученых физиологов, нейрофизиологов и психологов.

Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии основан на четырех фундаментальных концептах: системный ракурс психики – концепт поведения (И. М. Сеченов), содержательный ракурс психики – концепт динамического стереотипа (И.П. Павлов), функциональный ракурс психики – концепт доминанты (А.А. Ухтомский), структурный ракурс психики – концепт «знак-значение» (Л.С. Выготский).

Поскольку психотерапия является «средством выбора» для лечения пограничных психических расстройств, то есть, функциональных нарушений работы психики, этиопатогенез данных расстройств рассматривается в рамках концептуальной модели системной поведенческой психотерапии как процесс системной психической дезадаптации.

Нарушения в процессе психической дезадаптации происходят на всех уровнях психического. В связи с этим, авторы рассматривают психические механизмы, диагностические возможности и психотерапевтические техники применительно к этим пяти уровням: «поведению тела», «поведению перцепции», «апперцептивному поведению», «речевому поведению» и «социальному поведению». Такой подход позволил авторам системно интегрировать диагностический и терапевтический потенциал различных моделей психотерапии – психоанализа, когнитивно-поведенческой и гуманистической психотерапии – в единую непротиворечивую систему психотерапевтической помощи, которая показывает высокую степень эффективности в психотерапевтической практике.

А.В. Курпатов адаптировал и разработал целый комплекс психотерапевтических техник и упражнений, которые представлены как в монографии «Руководство по системной поведенческой психотерапии», так и в его популярных книгах по психотерапии, адресованных широкой читательской аудитории.

В книгах «Пространство психосоматики», «По ту сторону вегетососудистой дистонии», «Психология сердца» и «Депрессия: от реакции до болезни», адресованных, в первую очередь, врачам непсихиатрических специальностей, А.В. Курпатов представил обширные возможности системной поведенческой психотерапии в понимании и лечении психосоматической патологии.

www.kurpatov.ru

Высшая школа методологии — Системная поведенческая психотерапия: «система» против «суммы»

Целью работы стало создание единой концептуальной модели, позволяющей не эклектично, т.е. по механизму избирательного суммирования, но системно интегрировать теории и методы различных психотерапевтических направлений на базе фундаментальных научных исследований И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского.

В процессе своего становления и развития психотерапевтическая наука сталкивалась со значительным числом самых разнообразных проблем — от вопросов о предмете психотерапии и профессиональной принадлежности психотерапевта, до вопросов о критериях эффективности психотерапевтической работы и этической составляющей психотерапевтической деятельности. Однако наиболее существенной была и остаётся проблема полноценной интеграции знаний и опыта, накопленного различными психотерапевтическими школами, в рамках единой модели.

Данная концептуальная модель должна была стать универсальным практическим инструментом, позволяющим наиболее технологично оказывать психотерапевтическую помощь при самом широком круге психических расстройств.

Работа проводилась в течение двух лет в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова. Психотерапевтическую помощь в рамках системной поведенческой психотерапии получили 783 пациента клиники. В различных модификациях она использовалась при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройства у 526 пациентов (67.2%), при расстройствах зрелой личности и поведения у взрослых у 113 пациентов (14.4%), при аффективных расстройствах настроения у 70 пациентов (8.9%), при шизотипическом расстройстве у 28 пациентов (3.6%), при органических расстройствах с невротической и психопатоподобной симптоматикой у 25 пациентов (3.2%), при поведенческих синдромах, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами у 21 пациента (2.7%).

В основу искомой концептуальной модели был положен тезис И.М. Сеченова о структурном и функциональном единстве психического и тождественности его поведению, что и позволило назвать результирующую психотерапевтическую модель системной поведенческой психотерапией. Такой взгляд на психическую активность человека потребовал выделения пяти базовых «аспектов поведения»: поведение тела, поведение перцепции, апперцептивное поведение, речевое поведение и социальное поведение. Каждый из представленных аспектов поведения был рассмотрен и описан как совокупность психических механизмов, по отношению к которым и подбирались соответствующие психотерапевтические техники.

Основными теоретическими концептами системной поведенческой психотерапии стали: «динамический стереотип» И.П. Павлова, «доминанта» А.А. Ухтомского и отношение «знак-значение» Л.С. Выготского. При кажущейся неоднородности данных концептов все они описывают психическую активность человека с разных ракурсов, давая в совокупности чёткий рисунок поведения: динамический стереотип описывает содержательную сторону процесса, доминанта — функциональную, отношение «знак-значение» — структурную.

Анализ различных психотерапевтических направлений позволяет описать представленные в них психические механизмы и психотерапевтические техники в рамках единой терминологической сети концептуальной модели системной поведенческой психотерапии. При этом автоматически устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы. Какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист, если его работа имеет определённый терапевтический эффект, то резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых теоретических конструкций, он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления.

Однако, в этом случае возможности психотерапевта ограничены рамками, которые установлены «языковой игрой» выбранной им теории, а его работа носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определённой идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии, что подтверждают клинический опыт работы, самоотчёты пациентов и данные экспериментально-психологического исследования (ММPI, шкала самооценки Спилбергера-Ханина, методика семантического дифференциала, ШДО Вейсмана-Бека, SCL-90R, Гиссенский тест, ОСК, тест Эллиса).

Подготовлено «Руководство по системной поведенческой психотерапии», включающее теоретический, практический и организационный разделы.

Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Городская психиатрическая больница № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов), Городской психотерапевтический центр Санкт-Петербург.

vshm.science

Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП) представляет собой технологическую основу психотерапевтической деятельности, то есть является инструментом, служащим систематизации представлений о психической и психически опосредованной активности, а также формулировке вытекающих из этих представлений методов, используемых для улучшения субъективного качества жизни человека, обратившегося за психотерапевтической помощью.

Понятия КМ СПП используются не для трактовок реальности, а с целью формулировки, формирования структуры практик. Иными словами, термины и понятия здесь – это не способ отражения реальности, но инструменты воздействия на эту реальность.

Всякое знание есть представление о действительности, но не сама действительность, а потому это всегда модель, но не «истина»58. КМ СПП не лукавит относительно «объективности» своих концептов, но прямо называет их моделями, тем более что в ее задачах и не стоит теоретический анализ, а прежде всего – максимальное увеличение эффективности технологии психотерапевтического процесса.

КМ СПП не претендует на статус теории, равно как и на роль гипотезы, она представляет собой именно «модель». Содержательно описывать процессы открытых систем – значит бесперспективно гоняться за тенью означающих; предлагать структурные решетки, образованные причинно-следственными связями, – значит вменять реальности языковые правила59, тогда как она открывается исследователю не в континууме знаков, а в непосредственной данности факта; выстраивать здание теории из фантомов интерпретаций наблюдаемых явлений – значит создавать ноогенную реальность и обманываться этой подменой, где собственно реальности отводится пассивная роль поставщика заранее оговоренного материала. Подобные методологические промахи неоднократно совершали известные теоретические гиганты психотерапии (психоанализ, бихевиоризм, клиентцентрированная психотерапия), попытки же представителей не столь крупных психотерапевтических школ создать свою «теорию» и вовсе грешат прямым фантазерством.

Понятие «модели» подразумевает не теоретическое, а технологическое конструирование. Более того, когда речь идет о концептуальной модели, задачи состоят не в том, чтобы описывать реальность, а в том, чтобы систематизировать знания о ней. Иными словами, это система знаний, а точнее говоря, подход или, если угодно, точка зрения, способ мыслить определенный предмет. Таким образом, знаки, которые использует концептуальная модель, представляют собой инструменты и не выполняют непосредственно функции означающих; здесь знаку вменяется в обязанность служить секционным ножом, а не телом.

Всегда существует искушение принять знак за означаемое и оперировать последним так, словно бы законы, по которым взаимодействуют знаки, идентичны тому, что определяет природу процессов реальности. Возникающее в таких случаях смещение парализует функционирование в системе знаков, которым приходится «сшивать» (через означающие – допущения) расходящиеся потоки означаемых, двигающихся по собственным правилам, и выполнять таким образом функции посредников, а не творцов, тогда как процесс психотерапии требует именно действия и достижения определенного эффекта. Поскольку же любая концепция (не говоря уже о теории) – это знаковая система, подобная тактика недопустима, а потому знаки, которые использует КМ СПП, понятия, составляющие ее каркас, не представляют собственно реальность (что объясняет некоторую условность используемых терминов), не являются способом феноменологического описания (называния) реальности, но лишь инструментом, позволяющим психотерапевту эффективно работать в рамках этой реальности.

Следует еще раз подчеркнуть, что КМ СПП не описывает, не объясняет, не интерпретирует, не конституирует реальность, но создает структуру, способную воздействовать на эту реальность, поэтому всякие попытки принять данные структуры за теорию психического или психотерапевтического процесса абсолютно беспочвенны. Поскольку КМ СПП является технологией, ее нельзя считать ни «описательной», ни «объяснительной»60, ни «понимающей»61 наукой. Это инструмент. Поэтому перед КМ СПП стоят совсем другие задачи, нежели перед теоретической дисциплиной, – конкретные и практические, чуждые претензии на формулировку «истины».

Задачи КМ СПП таковы: 1) указать «точку приложения» психотерапевтического воздействия; 2) сформировать у психотерапевта представление о том, что и как происходит в процессе психотерапии; 3) четко определить совокупность мероприятий, обеспечивающих необходимый психотерапевтический эффект; 4) предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения

Тесная взаимосвязь между психиатром, психотерапевтом и медицинским психологом представляется нам чрезвычайно важной и значительно способствует эффективности проводимого лечения. Общее руководство и фактор слаженности работы обеспечивается заведующими отделениями. Большое значение играет также и подготовка младшего медицинского персонала, который осуществляет наблюдение за пациентами клиники, а также организационно и практически способствует психотерапевтическому лечению.

Городская психиатрическая больница № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов), Санкт-Петербург

В законодательных актах и ряде научных публикаций последнего времени [2, 10, 11] уделяется значительное внимание повышению интенсивности и эффективности психотерапевтической работы, что в значительной степени обусловлено потенциальной потребностью граждан РФ в такого вида помощи, учитывая сложную социально-психологическую ситуацию [3] и широкий круг социально-стрессовых расстройств [4]. Данная проблема сопряжена с загруженностью психотерапевтов, необходимостью ассимиляции ими большого объёма психотерапевтических знаний, ставших доступными за последнее десятилетие, а также с отсутствием у населения нашей страны достаточных представлений о целях, задачах и возможностях психотерапии. Всё это накладывает на практикующих психотерапевтов серьёзную ответственность и требует повышенного внимания к проблемам модификации психотерапевтической практики с целью преодоления существующих трудностей и реализации поставленных задач. В клинике неврозов им. академика И.П. Павлова практикуется следующая схема психотерапевтического лечения, отвечающая, на наш взгляд, указанным требованиям. Лечащим врачом-психиатром производится клиническое обследование больного, устанавливается предварительный (как правило, синдромологический) диагноз, назначается фармакологическое и физиотерапевтическое лечение. При наличии показаний к психотерапии больной направляется на консультацию к психотерапевту. Психотерапевт со своей стороны производит обследование больного с целью определить структуру личностного конфликта, особенности конституциональных и типологических черт больного. Основываясь на этих данных, психотерапевт составляет план и определяет тактику последующего психотерапевтического лечения [5]. В соответствии с действующим приказом МЗ РФ «О психиатрической и психотерапевтической помощи» [1] психотерапевт также принимает участие в постановке окончательного диагноза. В ряде случаев по направлению лечащего врача психиатра или психотерапевта пациент обследуется медицинским психологом.

Общее руководство и фактор слаженности работы обеспечивается заведующими отделениями. Большое значение играет также и подготовка младшего медицинского персонала, который осуществляет наблюдение за пациентами клиники, а также организационно и практически способствует психотерапевтическому лечению. Два основных лимитирующих фактора — высокая степень загруженности психотерапевта (на каждом отделении одновременно проходят лечение порядка 65 больных) и сроки госпитализации больного (30—45 дней) — накладывают свои ограничения, создаёт определённую специфику работы и требует максимальной оперативности сотрудников отделения.

Психотерапевтическое лечение реализуется нами в рамках системной поведенческой психотерапии [7]. В условиях стационара она складывается из трёх этапов. На первом этапе, в процессе первого индивидуального занятия решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и выявить структуру его невротического конфликта. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент. Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения. Во-первых, он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта. Во-вторых, он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение невротической симптоматики. В-третьих, он должен понимать, в чём состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приёмов, способствующих выработке новых стереотипов поведения. Пациенты осваивают когнитивные психотерапевтические механизмы [6], методику релаксации по Джекобсону, дыхательные техники и т.п.. Второй этап, проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп является их «открытость» (т.е. пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт так же обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию. После чего он излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие. Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника. В заключении психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также задиктовывает форму самоотчётов по данному занятию [12]. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6 — 8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5 — 2 часа).

Указанные самоотчёты, чётко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчётов, нами реализуется «жетонный» принцип [9]. Данный подход позволяет, во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приёмам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой; во-вторых, подобный самоотчёт (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делаёт её более структурированной и осмысленной; в-третьих, он является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии. Наконец, в-четвёртых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчёты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента, и реализуется по формуле «пациент-психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент-ситуация-психотерапевт» с использованием методов «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др.. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 3 до 5—6 индивидуальных занятий.

Из 238 пациентов (167 женщин, 71 мужчина, средний возраст 38,8 лет), проходивших лечение по указанной схеме в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова за последнее время, 229 прошли два этапа психотерапевтического лечения и 155 — три. Указанная разница продиктована как внешними причинами (выписка, перевод в другую больницу и т.п.), так и пассивностью пациентов. Из 155 пациентов, прошедших полный курс лечения, 37 относили улучшение своего состояния на счёт комплексного (фармакологического, физиотерапевтического и психотерапевтического) лечения, а 118 связывали его преимущественно с результатами психотерапевтической работы. В данной группе отмечалась статистически значимая положительная динамика по шкалам личностной и реактивной тревожности (И.Д. Спилбергера, Ю.Х. Ханина), методике САН и тесту Люшера [8]. Клинически выявлялась редукция невротической симптоматики. Сами пациенты субъективно отмечали эффект «выздоровления», улучшение своей социальной адаптации (отношений с родственниками, сослуживцами и т.д.) и повышение работоспособности.

Подобная форма работы позволяет максимально эффективно использовать как труд психотерапевта, так и возможности специализированного стационара, что обеспечивает высокое качество лечения.

Оптимизация сроков госпитализации больного и технологичность используемого подхода позволяет снизить себестоимость лечения, а повышение социальной адаптации, работоспособности и профилактика возможных рецидивов является ещё одним безусловным экономическим эффектом использования системной поведенческой психотерапии в условиях стационара.

После выписки из стационара пациенты, проходившие лечение в клинике, в случае необходимости имеют возможность получить поддерживающую психотерапию в рамках работы Кабинета социально-психологической помощи, входящего в структуру Клиники неврозов. Данная помощь особенно актуальна в первые недели после выписки больного, в связи с апробацией и закреплением им новых адаптивных поведенческих стратегий в условиях практической деятельности и привычной среды. Созданный в 1999 году Городской психотерапевтический центр также призван обеспечить преемственность амбулаторной и клинической помощи, а пациенты получают возможность консультироваться у тех же психотерапевтов, которые занимались их лечением в процессе госпитализации, что особенно значимо в терапии «кризисных» больных.

Литература

Приказ МЗ РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».
Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 1998 — 76 с.
Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств. // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. / Под ред. профессора Ю.Л. Шевченко. — СПб., 1995. С. 15 — 21.
Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. — Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1996. — 112 с.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.
Ковпак Д.В. Применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии в современной клинической психотерапевтической практике // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 26 — 30.
Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 30 — 35.
Курпатов А.В. Экспресс-диагностика эффективности поведенческой психотерапии у больных с обсессивно-фобическими расстройствами // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Т. 1. — СПб., 1997. С. 46.
Нильсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Издательство «Питер», 2000. С. 273 — 275.
Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. Сборник научных трудов. / Под ред. Н.Г. Незнанова, В.И. Крылова. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1996. — 79 с.
Ташлыков В.А. Основные направления и методы краткосрочной личностно-ориентированной психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 12 — 14.
Уолен С., ДиГусепп Р., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия: когнитивно-бихевиоральный подход. / Пер. с англ., общ. ред. — М.: Институт Гуманитарных знаний, 1997. — 257 с.

Оригинал публикации: Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86–89.

vshm.science

Часть вторая Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии

Рождение на свет научного открытия представляет собой поистине странное явление: ученый исследует некие данности, получает определенный набор фактов, далее подыскивает некую инвариантную схему, способную совместить эти факты воедино; наконец, если эта последняя задача решена действительно успешно, всякий последующий выявляемый научный факт он укладывает в эту схему.

Было бы большой ошибкой думать, что здесь мы имеем дело с «объективным познанием реальности от частного к общему и от общего к частному». Собственно познания на этапе формирования инвариантной схемы, способной совместить в себе все факты реальности, относящиеся к исследуемой теме, не происходит, поскольку данное «решение» идеальной природы, грубо говоря, «выдумывается» ученым. Не случайно А.А. Ухтомский называл «научную истину» – «исполнившимся ожиданием, оправдавшимся предсказанием»142.

Вместе с тем, наука жива именно благодаря таким «решениям» и «выдумкам», каждую из которых иначе как «фикцией» не назовешь. Ч.С. Шеррингтону принадлежит знаменитая фраза, неоднократно цитируемая многими уважаемыми классиками: «Простой рефлекс – выгодная, но невероятная фикция». Конечно, назвать рефлекс фикцией – значит осквернить все научные дисциплины, полагающие в основу себя представление о рефлексе. Но ведь рефлекса и в самом деле никто никогда не видел, в руках его не держал, это лишь хорошая идеальная схема, в которую удивительно точно ложится целая бездна наблюдаемых нами фактов[30]143.

Впрочем, если даже рефлекс – это лишь «выгодная фикция», то что тогда «поведение» (тождественное психике), «динамический стереотип», «доминанта» и т. п.? Все это фикции, без которых никакое наше системное представление о психическом человека было бы невозможно[31]144. Откажись мы от этих фикций – и все стройное здание «науки о психическом» рассыпалось бы в одночасье, оставив после себя груду никчемных и разрозненных фактов, точнее даже – их бессистемных, грубо феноменологических описаний.

Компрометирующее звание «фикции», разумеется, не лучший вариант для именования рефлекса, доминанты и прочих хорошо зарекомендовавших себя понятий. Это звание – лишь плод бесстрастной методологической прямоты, чуждой практической целесообразности и каких-либо иных выгод. Можно, конечно, игнорировать прямоту методологии, но в этом случае мы лишаемся права на достоверность; можно, с другой стороны, игнорировать прагматичность науки, но в этом случае мы лишаемся права на результат. Поэтому КМ СПП рассматривает указанные «фикции» как концепты.

Под «концептом» традиционно понимается «смысл знака», то, что за этим знаком скрывается. Но именно психотерапии принадлежит открытие: означающее и означаемое отнюдь не равны друг другу145. Если игнорировать это вполне очевидное теперь положение, ошибки гарантированы и неизбежны; но если отнестись к нему со всей серьезностью, авторитет науки, утверждающей, что за всяким ее «знаком» скрывается именно то, что полагает использующий этот знак ученый, оказывается основательно дискредитирован. Попытки избежать этой прокрустовой экзекуции и привели к тому, что в современной методологии уже вполне отчетливо прослеживается переход от «понятийного» и «теоретического» способов организации знания к «концептуальному» и «открыто-системному»[32]146.

«Концепт», с одной стороны, отличается от «гипотезы» тем, что эффективность и целесообразность его использования доказана на практике (в этом смысле он не умозрителен). С другой стороны, «концепт» отнюдь не родственен «понятию», поскольку за ним, за «концептом», стоит целая система представлений (а не мнимо-конкретные означаемые). «Концепт» и есть система представлений, служащая своего рода сложноорганизованной «тарой» для «упаковки» в себя как прежних, известных уже, так и новых, вновь поступающих эмпирических фактов.

Вся эта затянувшаяся преамбула настоящей части «Руководства» служит единственной цели: необходимо показать, что используемые КМ СПП «концепты» нельзя приписывать авторам (за исключением, может быть, «понятий-концептов» Л.С. Выготского и в какой-то мере А.А. Ухтомского), на которых сделаны соответствующие ссылки, поскольку они подбирали «понятия» и создавали «теории», следуя традиции «научного», а не «методологического мышления». Иными словами, выведенные ими формулы, описывающие психику и поведение, получили в КМ СПП отличные от авторского толкования, но не по смыслу, а по качеству, они скорее просто выполняют здесь несколько иную роль, нежели отличаются от первоисточников по сути.

Вместе с тем подлинно естественно-научный базис КМ СПП необходим, и она вполне находит его в отечественной психофизиологической науке. При рассмотрении же фундаментальных «понятий», введенных в научный обиход И.М. Сеченовым, И.П. Павловым, А.А. Ухтомским и Л.С. Выготским в качестве «концептов», лишь выполняется естественное требование психотерапевтической практики. КМ СПП, опираясь на этот естественно-научный базис, создает единое, цельное пространство психотерапии, что само по себе крайне существенно, не говоря уже о технической и прагматической стороне дела.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

4. Система психотерапевтических практик, Определение системной поведенческой психотерапии, Глава первая. Руководство по системной поведенченской психотерапии. Курпатов А. В. Страница 5. Читать онлайн

Определение системной поведенческой психотерапии

...

4. Система психотерапевтических практик

КМ СПП не может не согласиться с утверждением, что психотерапия является процессом, однако она не рассматривает психотерапию только лишь как процесс отношений пациента и психотерапевта52. Психотерапевт является здесь своего рода «внешним условием», неким новым специфическим объектом, влияющим на пациента в ряду других физических, информационных и прочих факторов. Его задача в этом смысле (поскольку, как мы уже знаем, собственно «внешних» условий нет и быть не может) – не оказаться реконструированным во «внутреннем пространстве» индивида по образу и подобию прежних, привычных для него форм реконструкции «другого», в противном случае возможности психотерапевта как средства воздействия минимизируются. Последовательное создание противоречий, не допускающих тенденциозности восприятия другого субъекта (в данном случае – психотерапевта) данным лицом (пациентом), есть существенный элемент психотерапевтической работы в рамках СПП. Однако отношение психотерапевта и пациента – лишь одна из «практик»53, используемых пациентом, подобная той или иной психотерапевтической технике.

Впрочем, когда мы используем понятие «практика», здесь нет прямого соответствия понятию «техника». Отличие между этими понятиями кардинальное, такое же, как и между, например, лечением, с одной стороны, и использованием какого-то лекарственного препарата, с другой. Делать технику «прогредиентная мышечная релаксация по Джекобсону» – это отнюдь не то же самое, что находиться в состоянии полноценного мышечного расслабления все время, пока соответствующее напряжение не потребуется для решения какой-то конкретной задачи. В первом случае речь идет о «технике», во втором – о «практике». СПП – это система именно «практик», в чем и состоит ее принципиальное отличие от, например, собственно бихевиоральной психотерапии. Если мы говорим об изменении стереотипов поведения, то техники – это лишь средство, результат – это практика новых (взамен редуцированных), стереотипов поведения.

Процесс, который действительно находится в центре внимания СПП, – это использование пациентом специфических практик, составляющих содержание СПП, а в конечном итоге – это усвоение им новых стереотипов поведения. В этом смысле задачи психотерапевта сводятся к созданию, во-первых, побуждающих условий [13](условий, в которых пациент будет использовать данные практики и ощутит необходимость изменить стереотипы своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни) и, во-вторых, способствующих условий [14](то есть таких условий, которые облегчат пациенту использование данных практик и формирование стереотипов поведения, приводящих к субъективному повышению качества его жизни). Создание психотерапевтом данных условий также является «практикой» – «практикой, используемой пациентом при непосредственном участии терапевта», и она должна рассматриваться именно таким образом.

Отношения между психотерапевтом и пациентом являются ролевыми отношениями, а не гипотетическими отношениями «человек – человек», и все нюансы этих отношений должны быть подчинены одной цели – формированию у пациента таких навыков поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни. Отсюда следует, что формирование зависимости пациента от психотерапевта (в любой форме) является грубейшей ошибкой со стороны последнего, поскольку в данном случае пациент обретает не навыки коррекции своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни, а условия, которые способствуют (разумеется, только временно) достижению этой цели.

Поэтому психотерапевтическая практика – это практика, способствующая выработке пациентом определенных навыков поведения, обеспечивающих субъективное улучшение качества жизни пациента, но не условия, вызывающие данный эффект. В процессе психотерапии терапевт создает условия для формирования данных навыков, но он не должен являться непосредственным условием субъективного улучшения качества жизни своего пациента.

Остальные виды практик подразделяются на те, что происходят под руководством психотерапевта, и те, что практикуются пациентом самостоятельно. К числу первых относятся психотерапевтические техники, которые реализуются с участием психотерапевта в процессе психотерапевтических занятий. Ко вторым – те формы психотерапевтической работы, с помощью которых пациенты «сами делают себя субъектами того или иного опыта»54, вырабатывая индивидуальную «форму субъективности»55, которая способствует субъективному улучшению качества их жизни.

Кроме того, следует иметь в виду, что когда речь идет о «практике», то под этим не подразумевается (по крайней мере, непосредственно) использование конкретной техники. Под практикой, а этот термин заимствован КМ СПП из работ М. Фуко, понимается «способ» поведения, который, будучи сначала чужеродным для пациента, постепенно ассимилируется им и затем уже становится его «навыком» поведения – в том смысле, в каком этот термин использовался С.Л. Рубинштейном[15]56. При этом СПП выстраивается таким образом, чтобы «практики» не приобретали статуса «привычки» в пространстве психического пациента (то есть «потребности произвести соответствующее действие»57), поскольку необходимо сохранить своеобразный люфт – возможность безболезненно совершать вариации поведенческих реакций в зависимости от наличествующих обстоятельств. Иными словами, СПП сохраняет за индивидом возможность осуществлять поведение в отношении собственного поведения. Этим устраняется возможная директивность технологии, которая крайне нежелательна, по той лишь причине что всякая директивность освобождает индивида от ответственности, что увеличивает вероятность допущения им ошибок.

bookap.info

Предисловие. Руководство по системной поведенченской психотерапии

Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.

Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название «когнитивно-поведенческая психотерапия». Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно-поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.

Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в «малой» психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене «болезни» в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – «Психотерапевтическая диагностика».

Авторы надеются, что «Руководство» станет интересным и главное – полезным практическим пособием для врачей-психотерапевтов и клинических психологов.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru