ГлавнаяПоведенческиеПоведенческие расстройства у подростков

Неочевидные проявления расстройства пищевого поведения у подростков. Поведенческие расстройства у подростков


причины, симптомы, консультация подросткового психолога

Во время роста ребенок сталкивается со множеством проблем, среди которых подростковый стресс. Именно стресс становится частой причиной развития психических заболеваний среди подростков. Если во время переходного возраста не оказать ребенку должную поддержку, то все может закончится нервным заболеванием в более зрелом возрасте, которое практически не поддается лечению.

Если родители заметили резкие перемены в поведении подростка - он сменил хобби, перестал интересоваться тем, что было дорого на протяжении длительного времени, то это свидетельствует о неких проблемах. Не стоит сразу начинать изводить ребенка вопросами о любви, проблемах в школе или с наркотиками, нужно получить консультацию подросткового психолога. О том, как определить расстройство по симптомам, как помочь ребенку пережить сложный период. Давайте остановимся на этом подробнее.

Именно в подростковом возрасте начинают формироваться многие психические заболевания, среди которых шизофрения и разного рода психозы. Признаками таких расстройств являются следующие симптомы:

Но эти симптомы не на все 100 % указывают на психические расстройства у подростков. Возможно, таким образом проявляется акцентуация характера, о которой поговорим в следующих разделах.

Симптоматика

Симптомы психических расстройств у подростков 12-18 лет проявляются следующими особенностями:

Если вы заметили в поведении ребенка только один из пунктов, то беспокоиться не стоит, просто поговорите с ним и выясните причину перемены. На психические расстройства подростков указывает сочетание нескольких или всех перечисленных симптомов.

Обращаться ли к специалисту?

За консультацией подросткового психолога обычно родители предпочитают не обращаться. Некоторым кажется, что стыдно вести ребенка к мозгоправу, или то, что это только усугубит ситуацию, и ребенок больше замкнется в себе, потеряет доверие к родителям и так далее.

На самом деле обратиться к специалисту необходимо. Сегодня многие психологи работают анонимно, то есть никто в школе не узнает про обращение подростка к врачу, а он может даже не говорить своего имени.

Чтобы понять, необходимо ли в конкретном случае посетить психолога, ответьте на несколько вопросов:

  1. Выше описаны признаки психических расстройств у подростков. Вспомните, насколько резко изменился ребенок. Если в семье все хорошо, нет ссор и резких перемен (развод, гибель родственника и так далее), а изменения стали заметны, то без психолога сложно обойтись. Если же ребенок плавно переключился на другие интересы или резко, но в семье при этом не все гладко, то эти симптомы могут быть акцентуацией характера или выражением (непроизвольным) внутренних переживаний.
  2. Обратите внимание на сон и аппетит подростка. Если ребенок плохо спит и отказывается от еды, то стоит посетить специалиста.
  3. Если ребенок находится в длительном депрессивном состоянии, ему ничто не интересно, появляется бред и галлюцинации, то срочно обращайтесь за помощью к профессионалу.

Здесь хочется отметить, что многие родители путают меланхолию у подростка, которая присуща для переходного возраста, с депрессией. Если, помимо этого состояния, ребенка более ничего не тревожит (ест и спит, как и раньше, не утратил интереса к своим увлечениям и так далее), то это просто сложный возрастной порог, который хорошие родители и сами помогут пережить. Больше проводите времени со своим ребенком, разговаривайте, но не «пытайте», если какая-то тема ему не нравится, гуляйте вместе, слушайте его. При переходном возрасте помогут даже простые объятия.

Если подросток сам понимает, что с ним что-то не так, и пытается избавиться от этого состояния, вернуть жизнь в прежнее русло, то это хороший признак. Скорее всего, у него простой невроз на фоне переходного возраста, учебы, отношений с противоположным полом и тому подобное. Если намечается серьезное психическое заболевание, то подросток будет воспринимать нового себя спокойно, и у него не будет стремления что-то исправить.

Случаются специфические расстройства в образе мышления подростка, но их практически невозможно заметить непрофессиональных глазом. Чтобы исключить или подтвердить психическое расстройство у подростка, ведущее к серьезному заболеванию, рекомендуется все же проконсультироваться у психолога.

Если специалист не увидит тревожных сигналов, то со спокойной душой и с несколькими советами от профессионала можете отправляться домой. Если же тревожные сигналы будут обнаружены, то врач поможет скорректировать обстановку дома, проведя беседы с родителями и прочими членами семьи. Также специалист поможет ребенку научиться находиться в школе и других общественных местах с минимальными психотравмирующими моментами.

Предлагаем рассмотреть вопрос о том, какие психические расстройства у подростков бывают чаще всего.

Акцентуация характера и психопатия

Понять, что происходит с подростком - акцентуация характера или психопатия, может только профессиональный психолог, практикующий работу именно с детьми и подростками, так как грань между понятиями очень тонкая.

Во время акцентуации начинают явно заостряться некоторые черты характера, и по внешним признакам это может напоминать картину развития психопатии.

Первым делом необходимо удостовериться в нормальной социальной обстановке дома. Как правило, психопатией подростки реже страдают, если семья благополучная. Диагноз необходимо ставить аккуратно и сообщать о нем можно только родителям и преподавателям подростка. При этом психолог должен объяснить сторонам разницу между акцентуацией характера и психопатией, чтобы случайно не поставить на подростке клеймо «псих».

Меланхолия

Когда у подростка начинается гормональная перестройка, он меняет свое поведение. Меланхоличное состояние - норма переходного возраста, и его нельзя путать с депрессией.

Первыми признаками меланхолии могут стать жалобы подростка на неспокойное душевное состояние. Он замыкается в себе на этом фоне. Могут быть и приступы агрессии, в том числе направленные на самого себя. Молодые люди часто в таком состоянии разочаровываются в себе.

В такие моменты нельзя подростка оставлять одного. Мир для него теряет краски, кажется пустым и никчемным, в таком состоянии многие думают о суициде, а некоторые и предпринимают попытки покончить жизнь самоубийством. Подростку кажется, что никому он не нужен.

Признаки меланхолии

Если вы заметили хоть половину из перечисленных признаков меланхолии, то немедленно обращайтесь к специалисту. Симптомами являются следующие изменения:

Маниакально-депрессивный психоз

Картина развития подобного психического расстройства у подростка сильно схожа с меланхолией, но уже не является нормой при переходном возрасте. Главная опасность расстройства - преступление закона на фоне депрессии, а также не попытка суицида, а реальная его возможность.

Отличить меланхолию от маниакально-депрессивного психоза непросто. Обратите внимание, что в первом случае у подростка часто меняется настроение, а во втором - на протяжении некоторого времени у него сохраняется маниакальное настроение, то есть он чем-то увлечен, весел, полон энергии и планов, отрыв от занятия ведет к агрессии. Маниакальное настроение нередко меняется депрессивным - крах всех надежд, плохие воспоминания, неудовлетворенность жизнью и собой. Из такого состояния подростка очень сложно вытащить.

Если вы заметили за своим ребенком такую симптоматику, то немедленно ведите его к специалисту.

Шизофрения

Это расстройство сильно схоже с маниакально-депрессивным психозом. Совпадают все симптомы - сначала настроение маниакальное, увлеченное, а затем начинается продолжительная депрессия.

Отличие есть, и оно главное - при шизофрении возможны панические атаки, бред, галлюцинации.

Подведем итог

Проблемы в подростковом возрасте - неотъемлемая часть взросления. Если вы видите, что с ребенком что-то творится, не игнорируйте это, думая, что переходный возраст сам по себе пройдет.

Если не помочь подростку в это сложное для него время, то последствия могут быть самыми плачевными: от развития серьезного психического заболевания до суицида ребенка.

fb.ru

симптомы, признаки и лечение заболеваний

Подростковый возраст — один из самых сложных периодов жизни.

В момент гормональной перестройки обостряются и манифестируют многие болезни, в том числе, психические расстройства.

К счастью, психика ребенка в этом возрасте еще довольная подвижна, поэтому большинство заболеваний поддаются корректировке.

Как избавиться от компьютерной зависимости подростку? Узнайте об этом из нашей статьи.

Виды патологии

Психологическое расстройство не является в полном смысле психическим заболеванием.

От последнего оно отличается тем, что обычно не сопровождается соматическими заболеваниями и легче лечится.

В психиатрии выделяют ряд отклонений, характерных именно для пубертатного периода. По этиологическому фактору психические расстройства подразделяются на экзогенные и эндогенные.

В возникновении первых виноваты внешние обстоятельства: наркотики, алкоголь, травмы, серьезные заболевания. Вторые являются следствием врожденных патологий: хромосомных мутаций, генетических заболеваний.

Если близкие родственники ребенка страдают от заболеваний психики, то вероятность наследования составляет 25%.

В подростковом возрасте проявляются следующие виды психических расстройств:

  1. Ипохондрия выражается в убежденности, что у подростка имеется тяжелое заболевание. При этом ребенок физически ощущает симптомы болезни, пытается убедить в этом окружающих. Он настолько поглощен мнимой болезнью, что перестает общаться с друзьями, ходить в школу. Все время он посвящает «лечению».
  2. Дизморфофобия (мания) — это отклонение, выраженное в патологическом страхе быть неидеальным. Ребенок считает себя неполноценным внешне и внутренне. Он убежден в своем уродстве, которое приводит к отсутствию друзей и успехов.
  3. Анорексия относится к расстройству пищевого поведения. Обычно страдают девочки. Они в погоне за стройностью отказываются от еды, изнуряют себя диетами. При этом, даже дойдя до истощения, они убеждены, что у них есть лишний вес.

    Иногда анорексия сменяется булимией, когда человек начинает поглощать огромное количество пищи и не чувствует насыщения.

  4. Дереализация — состояние, при котором подросток воспринимает окружающий мир как нереальный, иллюзорный. Больной видит искаженные картины, меняются вкусовые и слуховые ощущения.
  5. Деперсонализация — расстройство психики, характеризующееся «потерей» собственного «я». Ребенок воображает себя вымышленным персонажем. Он начинает придумывать собственные научные теории, касающиеся смысла жизни. Они захватывают его настолько, что он перестает ходить в школу и общаться с друзьями. Непонимание окружающих вызывает у ребенка приступ агрессии.

  6. Девиантное поведение — это тип поведенческого расстройства, характерный для пубертатного периода. Подросток игнорирует общественные правила, хочет принадлежать к определенной неформальной группе, отрицает все нормы. Такие дети склонны к суициду. Крайним проявлением девиантного поведения является гебоидное поведение. Обычно оно проявляется на фоне шизофрении. Отличительными признаками являются: садизм, сексуальные извращения, агрессия, общественная изоляция.
  7. Социализированное расстройство поведения выражается в сочетании в одном ребенке дружелюбности и агрессии. С некоторыми людьми подросток сохраняет нормальные отношения, ненависть и агрессия обычно направлена на педагогов или родителей. Расстройство проявляется в лживости, воровстве, прогулах школы. При этом ребенок не общается с плохой компанией и внешне выглядит вполне «примерным» школьником.
  8. Невроз подростка относится к обратимым заболеваниям, отличается частыми сменами настроения, депрессией, страхами. Это отклонение тяжело диагностировать, так как многие родители не обращаются к врачам, списывая поведение ребенка на «трудный возраст». Выделяют неврозы навязчивых состояний, истерические, депрессивные, астенические, ипохондрические.
  9. Шизофрения. Данное заболевание диагностировано у 2% населения. Дебют болезни приходится на пубертатный период. Зачатую шизофрению сложно отличить от подросткового кризиса. Основные симптомы патологии характерны почти для всех подростков: замкнутость, молчаливость, грустные настроения, нежелание общаться.

    Если эти проявления дополняются бредом, галлюцинациями, странностями поведения, то речь идет о шизофрении.

к содержанию ↑

Симптомы и признаки

Все подростки время от времени ведут себя странно.

Они протестуют, стремятся к самовыражению не всегда привычными способами, грустят, проявляют агрессию.

Такое поведение считается нормальным и не требует корректировки.

Насторожить родителей должны следующие симптомы:

  1. Длительная меланхолия (более 3-4 недель).
  2. Неконтролируемая жестокость, опасная для окружающих.
  3. Попытки суицида, членовредительства.
  4. Внезапные приступы страха, паники, сопровождаемые нарушением дыхания и сердечного ритма.
  5. Длительный отказ от еды.
  6. Неряшливость, безразличие к своему внешнему виду.
  7. Плохая концентрация внимания, ухудшение памяти, восприятия.
  8. Невозможность адаптироваться в коллективе.
  9. Постоянная смена поведения от патологической веселости до приступов меланхолии.
  10. Отказ от общения не только с родителями, но и с друзьями.
  11. Длительные истерические припадки.
  12. Ощущения болей и других симптомов болезней, которых на самом деле у ребенка нет.
к содержанию ↑

Возможные последствия

Психические расстройства у подростков нельзя оставлять без внимания.

При отсутствии адекватной терапии они перерастут в полноценные заболевания психики, которые невозможно будет вылечить.

Это сделает ребенка инвалидом или приведет к самоубийству.

К возможным последствиям психических расстройств относятся:

к содержанию ↑

Диагностика

Правильная постановка диагноза — это длительный и сложный процесс. Важно дифференцировать психические расстройства от серьезных заболеваний психики, установить причину и стадию патологии.

Первый шаг — это беседа с родителями, подростком. У психиатров есть специальные тесты, при помощи которых они делают первоначальные выводы.

Очень важно изучить семейный анамнез, выяснить, есть ли среди близких родственников те, кто страдает психическими отклонениями.

Для исключения или подтверждения органических поражений мозга назначают энцефалографию, МРТ головного мозга, рентген.

к содержанию ↑

Лечение

Для терапии психических расстройств применяют методы медикаментозного воздействия и психотерапию.

Тактика лечения зависит от тяжести заболевания. В некоторых случаях (анорексия, булимия) требуется помещение в стационар, иначе ребенок может погибнуть.

Лечение психических расстройств проводится в несколько этапов:

Психотерапия проводится как индивидуально, так и в группах. Она включает в себя следующие методы:

Если психотерапевтических методов недостаточно, то назначают медикаментозную терапию.

Психотропные средства применяют в малых дозировках и непродолжительное время, чтобы не спровоцировать синдром привыкания.

Выбор лекарства зависит от вида расстройства:

  1. Седативные средства назначают при повышенной агрессии, бессоннице.
  2. Нейролептики помогают в случаях острого психоза. Они снижают психическую возбудимость, снижают агрессию, подавляют эмоциональную напряженность.
  3. Транквилизаторы купируют приступы тревоги, беспокойства, эмоциональной напряженности. Эффект достигается за счет седативных свойств средства, при этом восприятие окружающей действительности не меняется.

  4. Антидепрессанты помогают справиться с депрессией. Лекарства снижают апатию, вялость, улучшают настроение, нормализуют сон, аппетит.
  5. Нормотимики приводят в порядок проявление эмоций. Назначают при деперсонализации и других биполярных расстройствах.
  6. Ноотропы улучшают мозговое кровообращение, нормализуют когнитивную сферу.

Также в качестве вспомогательных средств применяют отвары трав: мяты, мелиссы, ромашки, валерианы. Эффективны настойка элеутерококка, женьшеня.

Все препараты имеют ряд побочных эффектов, из-за которых их нельзя применять длительное время:

Дополнительно назначают физиотерапевтические методы: магнитотерапия, лазеротерапия. Большую роль в лечении играют родители ребенка.

Важно, чтобы они поддерживали подростка, предотвращали стрессовые ситуации, помогали справиться с болезнью. Больной нуждается в понимании, а не критике и осуждении.

Этап стабилизации предполагает закрепление результатов, устранение остаточных явлений болезни. При адаптации психотропные препараты постепенно отменяются.

к содержанию ↑

Профилактика

Профилактика психических расстройств делится на первичную и вторичную.

Первичная заключается в недопущении возникновения заболевания.

Вторичная — это закрепление результата лечения и предотвращение рецидива.

Не допустить возникновение заболевания иногда невозможно, учитывая наследственную природу многих болезней. Однако, существенно снизить риски помогут следующие меры:

  1. Здоровый образ жизни.
  2. Отказ от вредных привычек.
  3. Занятия спортом.
  4. Активная общественная жизнь подростка.
  5. Хобби, общение с друзьями.
  6. Поддержка родителей.
  7. Избегание стрессовых ситуаций и травм головы.

Вторичная профилактика заключается в недопущении рецидива болезни. К сожалению, при некоторых расстройствах этот период должен продолжаться всю жизнь.

Родителям следует пристально следить за поведением ребенка, чтобы вовремя заметить ухудшение состояния. Меры вторичной профилактики:

  1. Соблюдение режима труда и отдыха.
  2. Избегание стрессов.
  3. Занятие спортом или хобби.
  4. Нормализация питания.
  5. Прием витаминов.
  6. Полноценный сон.
  7. Своевременное лечение вирусных заболеваний.
  8. Регулярные профилактические осмотры у психиатра, особенно подросткам с отягощенной наследственностью.
  9. Прохождение санаторно-курортного лечения.
к содержанию ↑

Прогноз

Большинство психических расстройств успешно лечатся.

Для этого важно вовремя диагностировать болезнь и назначить адекватную терапию.

Проблема в том, что подростки и родители боятся признать наличие заболевания и не обращаются к специалистам.

Менее благоприятный прогноз имеет шизофрения. Многие больные получают группу инвалидности.

Если пациент не может самостоятельно себя обслуживать, то ему присваивают 1 группу. При сохранении способности трудиться подросток получает 2 или 3 группу, в зависимости от длительности стадии ремиссии.

Психические расстройства подростков легче предупредить. Родители должны научить ребенка справляться с трудностями, не принимать неудачи близко к сердцу, доверять родителям и рассказывать о своих проблемах.

Биполярное расстройство — смертельная опасность для подростка:

Наша интересная группа Вконтакте:

psyholic.ru

Наиболее частые нарушения поведения у подростков — КиберПедия

 

  1. Нарушение поведения – реакция отказа.

Главные причины нарушения:

1.Противодействие родителей в общении со сверстниками, реально или предположительно оказывающих на них отрицательное воздействие.

2. Смена ребёнком места учёбы, особенно без его на то желания. Резкая смена стиля отношений и поведения в учебной среде, запрещение или объективное отстранение от занятия любимым делом и т.д.

3. Адаптация подростка в новой учебной группе.

Формы проявления: Отказ от общения, приёма пищи, выполнения домашних обязанностей или уроков. Подавленность, печальность, уход от общения со сверстниками и педагогами, нежелание идти на контакт.

Основные направления помощи: Необходимо наблюдать за внешними поведенческими проявлениями подростка. Важно найти те формы взаимодействия с подростком, которые будут эффективны.

  1. Нарушение поведения – реакция протеста (оппозиция).

Главные причины нарушения: Стремление привлечь к себе внимание родителей, заставить полюбить себя. Негативное поведение у подростка доминирует по той причине, что в семье для него нет примера позитивных форм поведения.

Формы проявления: Обычно в конфликтных ситуациях происходит ущемление самолюбия подростка, по его мнению, требования необоснованны и наказания неправомерны как со стороны родителей, так и учителей.

Реакция протеста может быть как активной, так и пассивной.

Пассивной форме свойственна замаскированная Враждебность, недовольство, обида на взрослого, утрата благоприятного эмоционального контакта, стремление избегать общения с ним. Зачастую при общении подросток может демонстративно молчать, при этом, не проявляя явных признаков агрессивности и не проговаривая причин своего недовольства, что может значительно осложнить процесс выявления реальной причины такого поведения и налаживание комфортных взаимоотношений.

Реакция активного протеста проявляется в виде непослушания, грубости, вызывающего, даже агрессивного поведения в ответ на конфликт, неправильные методы воспитания, наказания, упрёки, оскорбления. Как правило, подобная реакция возникает по отношению к тем лицам, которые являются для них источником переживаний.

Основные направления помощи: Необходимо сформировать у подростка позитивные умения в поведении. Однако здесь без помощи семьи не обойтись. Все старания будут напрасными, если дома изменения не будут замечены и отмечены. Если ребёнок поймёт, эти новые формы поведения более приятны и полезны в завоевании любви со стороны близких и любимых ему людей.

  1. Нарушение поведения – реакция активного протеста(сопровождается двигательными «бурями»).

Главные причины нарушения: Характерна для детей, страдающих психопатией или с органическими поражениями головного мозга.

Формы проявления:В гневе они крайне агрессивны, могут ломать мебель, склонны к вербальным формам агрессии (нецензурной брани). У них проявляются и вегетативные реакции (повышается потливость, лицо краснеет, пульс учащается, дыхание глубокое и частое). Активная форма протеста может проявляться в стремлении делать назло, оговаривать человека перед посторонними или учителями, выдавать его тайны, обижать близких ему людей или любимых животных.

Основные направления помощи:Истоки формирования подобной модели поведения, как правило, кроются именно в семье подростка.

  1. Нарушение поведения – реакция протеста(уход из дома).

Главные причины нарушений:Эта форма поведения подростка наиболее типична для семей с повторными браками, а их цель – вызвать дополнительное внимание и проявление любви со стороны родного родителя. Главная причина такого поведения подростка – стремление привлечь к себе внимание родителей, заставить полюбить себя, негативное поведение у подростка доминирует по той причине, что в семье у него нет примера позитивных форм поведения.

Формы проявления:Они, как правило, не уходят далеко из дома, стараются попадать на глаза знакомым, чтобы на него обратили внимание и вернули домой. В поведении подростков из таких семей может проявляться демонстративность, стремление привлекать к себе внимание, шокировать своим поведением. В таком состоянии подростки, особенно мальчики, склонны к употреблению алкоголя, прогулам занятий, изменению своей внешности.

Основные направления помощи:Необходимо сформировать у подростков позитивные умения в поведении, сформировать стойкие умения и позитивную мотивацию. Однако и здесь без помощи семьи не обойтись. Все старания будут напрасными, если дома изменения не будут замечены и отмечены. Если ребёнок поймёт, эти новые формы поведения более приятны и полезны в завоевании любви со стороны близких и любимых ему людей.

  1. Нарушение поведения – реакция имитации.

Главные причины нарушений:Стремление подражать кому-либо.

Формы проявления:Появление у подростка немотивированной скрытности, лживости, неадекватности поступков.

Основные направления помощи:Особую сложность для проведения коррекционной работы вызывают те случаи, когда подросток выбирает для подражания негативный опыт поведения реального человека из близкого социального окружения. Это может быть взрослый или сверстник с пристрастиями к алкоголю, с криминальным прошлым. Как правило, подросток привлекает в компанию своих друзей, красочно описывая все прелести своего общения с таким «другом». Под негативное влияние попадают не только дети из социально-проблемных семей, но и подростки из вполне благополучных семей.

Как правило, у подростков ещё нет стойкой нравственной позиции, и если родители не уделяют должного внимания её формированию, то эту нишу обязательно кто-то заполнит. Для отрицательного лидера главная задача- дискредитировать родителей и учебное заведение.

Предупреждение вовлечения подростков в асоциальные группы и секты должно быть совместным делом всей общественности.

  1. Нарушение поведения – реакция группирования со сверстниками.

Главные причины нарушений:Стремление группировки со сверстниками весьма присуще для детей подросткового возраста. Это объясняется психологическими особенностями данной возрастной группы. Как правило, в группе появляется лидер, который может быть как позитивным, так и негативным.

Формы проявления:Для групп с асоциальным лидером свойственна активная противоправная и криминальная деятельность с вовлечением в свои ряды максимального количества членов. Подобная подростковая «организация» всячески стремится сделать свою деятельность привлекательной, внешне красивой, используя для этого яркую символику.

Основные направления помощи:Привлечь подростка к общественно приемлемым формам взаимодействия. Здесь огромные возможности кроются в создании различных подростковых клубов, кружков по интересам, общественных организаций.

  1. Нарушение поведения – реакция группирования со сверстниками.

Главные причины нарушений:Возникает вследствие перенапряжения нервной системы в связи с чрезмерными физическими и интеллектуальными нагрузками. Особенно явными эти состояния становятся в период сессии, итоговых контрольных работ и, как правило, ими страдают дети, не равнодушные к результатам учёбы и имеющие дополнительные учебные нагрузки (музыка, иностранные языки, и т.д.). стимулами появленияневрозов могут быть и разлады в семье, разводы, пьянство родителей.

Формы проявления:Симптомами появления невротических состояний является повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, утомляемость ребёнка, вялость, сонливость, пассивность как в учебной так и во внеучебной деятельности. Проявлением неврозов может быть речевая патология (заикание, временная немота), нарушение сна, повышенная возбудимость, энурез.

Основные направления помощи:Выявление у ребёнка подобных признаков является сигналом для врачебного вмешательства.

Если у ребенка «трудный» характер…

1. Задайте себе вопрос, не подражает ли ребенок вам. Иногда мы бурно реагируем на поступки ребенка, напоминающие наши собственные, потому что слишком хорошо знаем свои недостатки. В других случаях мы бурно реагируем на поступки ребенка, ничем не напоминающие наши, только потому, что не можем его понять. Осознав, почему мы реагируем на поступки ребенка тем или иным образом, мы поможем самим себе.

2. Понимая свою негативную реакцию на поведение ребенка, мы сможем избежать разногласий. Старайтесь думать не о сопротивлении, а об изменениях.

3. Даже если вам удастся изменить поведение ребенка, это произойдет не за одну ночь.

4. Не стыдите ребенка и не отталкивайте его. Никогда не говорите: «Как не стыдно!» или «Я не люблю тебя!». Не читайте ребенку долгих нотаций по каждому поводу. Добивайтесь своего с помощью коротких – чем короче, тем лучше – и простых наставлений.

5. Подумайте, не связано ли поведение ребенка со слишком длительным пребыванием перед телевизором.

6. Подумайте, не стимулирует ли ребенка избыток активности.

7. Большинство детей «перерастают» свои капризы, как только научаются ясно выражать свои желания и эмоции.

8. Вместо того чтобы реагировать только на недозволенное поведение ребенка, попытайтесь выявить случаи хорошего поведения и вознаградить ребенка объятиями, поцелуями, похвалой.

 

cyberpedia.su

Неочевидные проявления расстройства пищевого поведения у подростков

Спутать анорексию, булимию или другие подобные расстройства с обычной подростковой агрессивностью и замкнутостью довольно сложно. Человек, который хоть раз в жизни видел проявления РПП, сразу же поймет разницу. Но родителям, столкнувшимся с этим впервые, сориентироваться довольно сложно.

Как быть? В первую очередь следует обратить внимание на обстановку за обедом. Ребенок ест слишком много или пугающе мало? Особенности его питания начали заметно сказываться на здоровье? Каждый прием пищи сопровождается скандалом, приступом страха, слезами или настоящим взрывом агрессии? В любом из этих случаев необходимо незамедлительно обратиться к специалисту, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие РПП.

Важно учитывать, что многие симптомы расстройств пищевого поведения схожи с поведенческими проявлениями переходного возраста:

Однако на РПП они указывают только в том случае, если непосредственно связаны с едой, собственной фигурой и болезненными переживаниями по поводу внешнего вида.

Причины появления РПП у подростков

Переходный возраст — это период жизни, когда человек становится наиболее уязвимым для РПП: его организм стремительно перестраивается, появляются новые критерии самооценки. Подросток начинает понимать, что во взрослом мире внешняя привлекательность — это практически гарантия успеха. Он сравнивает себя с друзьями, моделями из глянцевых журналов и остро осознает собственное физическое несовершенство. А если учесть, что у всех подростков наблюдается повышенная тревожность, подобные эмоциональные перегрузки приводят к развитию дополнительного внутреннего напряжения. И единственным средством облегчить состояние становится еда.

РПП — следствие психологического дисбаланса

Примерно с 10-13 лет дети особенно восприимчивы к оценкам окружающих и критичны к собственной привлекательности. Если у ребенка сформировалась невысокая самооценка, то озабоченность внешним видом может перейти на первый план. В результате он оказывается в зоне риска развития расстройства пищевого поведения.

Как предотвратить появление РПП

РПП — следствие психологического дисбаланса, поэтому с детства нужно прививать правильное отношение к еде и здоровое восприятие собственного тела. Однако практика показывает, что ни особенности воспитания, ни психологический климат не могут на 100% защитить от этого заболевания. К врачу приходят люди с абсолютно одинаковыми симптомами, хотя ситуации в семьях очень разные.

Можно сделать вывод: универсальных методов предотвращения РПП не существует. Нужно внимательно следить за поведением ребенка и постараться выстроить с ним максимально доверительные отношения. Тогда он не будет бояться поделиться своими переживаниями или попросить помощи, если столкнется с проблемой. Это позволит родителям вовремя отреагировать на изменения в пищевом поведении и при первых же тревожных симптомах обратиться за консультацией к специалисту.

Чем опасно РПП у подростков

Сразу же оговоримся — РПП опасно в любом возрасте, однако организм подростка живее реагирует на колебания в режиме питания и отвечает на них более серьезными последствиями:

Точно установить наличие РПП и предотвратить его губительные последствия без профессиональной помощи невозможно. Важно не заниматься самолечением и не ждать, что проблема уйдет сама. Только своевременная помощь специалиста позволит вернуть здоровье пациенту.

Об эксперте

Анна Коршунова — главный врач Центра расстройств пищевого поведения, психиатр.

Читайте также

www.psychologies.ru

Расстройства поведения у детей и подростков > Клинические протоколы МЗ РК

РекомендованоЭкспертным советомРГП на ПХВ «Республиканский центрразвития здравоохранения»Министерства здравоохраненияи социального развитияРеспублики Казахстанот «15» сентября 2015 годаПротокол № 9

 

Название протокола: Расстройства поведения у детей и подростков

Расстройства поведения у детей – рaсстройствa, хaрaктеризующиеся повторяющимися, устойчивыми обрaзцaми необщительного, aгрессивного или вызывaющего поведения. Тaкое поведение можно было бы рaсценить кaк нaивысшее проявление возрaстных социaльных нaрушений, тем не менее оно может быть более тяжелым, чем обычное детское непослушaние или подростковaя недисциплинировaнность, и длиться знaчительное время (6 месяцев и дольше). Черты тaкого рaсстройствa поведения могут тaкже быть симптомaми других психических состояний, и в этом случaе предпочтение следует отдaвaть основному диaгнозу. [1,8] Код протокола: Код МКБ-10:F92.0  Депрессивное расстройство поведения.F91.1  Не социализированное расстройство поведения.F91.2  Социализированное расстройство поведения.F91.3  Вызывающее оппозиционное расстройство поведения. Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансферазаАСТ –аспартатаминотрансферазаВВК –военно-врачебная комиссияВ\м –внутримышечноВ\в –внутривенноКТ –компьютерная томографияЛС –лекарственные средстваМЗСР –Министерство здравоохранения и социального развитияМНН –международное непатентованное название (генерическое название)МРТ –магнитно-резонансная томографияМСЭК –медико-социальная экспертная комиссияОАК –общий анализ кровиОАМ –общий анализ мочиОКИ –острые кишечные инфекцииПЭТ –позитронно-эмиссионная томографияРЭГ –реоэнцефалографияРК –Республика КазахстанР-р –растворСИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаСПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссияЭКГ –электрокардиограммаЭПО –экспериментально-психологическое обследованиеЭЭГ –электроэнцефалограммаЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 Дата разработки протокола: 2015 год Категория пациентов: дети Пользователи протокола: врачи-детские психиатры, детские психотерапевты Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

diseases.medelement.com

Психические расстройства в детском\подростковом возрасте

В детском и подростковом возрасте могут проявиться самые разные психиатрические заболевания. Их симптоматика, хоть и имеет важнейшие признаки, позволяющие диагностировать расстройство, но, все же, существенно отличается от картины, которая наблюдается у взрослых людей.

К тому же, существуют состояния, характерные именно для детского или подросткового возраста. При дальнейшем взрослении они могут исчезнуть вовсе. Но это не означает, что появление детских психических расстройств можно игнорировать.

Виды расстройств, встречаемые у детей

Чаще всего у детей в раннем возрасте диагностируется задержка психо-речевого развития. Такие расстройства могут иметь различные формы, очень часто они развиваются на фоне отсутствия значительных моторных дисфункций. Ребенок впервые переворачивается на спину, садится и ходит в положенный ему срок.

Диагностировать задержку в речевом развитии можно в возрасте около 2.5 – 3 лет. Данное расстройство в редких случаях является самостоятельным диагнозом, чаще всего его наличие является лишь симптомом более серьезных психических нарушений.

Сейчас наблюдается резкое увеличение выявляемости у детей аутизма. Классическими признаками данного расстройства являются:

При этом у больных детей наблюдается прекрасная память и стремление к порядку. Но, в последнее время, аутизм в чистом виде встречается редко. Это расстройство сопровождается выраженным отставанием в развитии, умственной отсталостью и нарушениями поведения со склонностью к гетероагрессии.

К наиболее распространенным психическим расстройствам у детей также относятся гиперактивность, синдром дефицита внимания и другие нарушения поведения. В некоторых случаях подобные нарушения компенсируются со зрелостью, но, чаще всего, игнорирование проблемы в раннем детском возрасте приводит к более тяжелым формам заболевания в подростковом периоде.

При своевременном обращении к психотерапевту данные виды психических расстройств поддаются успешной коррекции. Например, популярный певец и актер Джастин Тимберлейк в детстве страдал дефицитом внимания. Родители привели мальчика к специалисту, и он помог решить проблему. Сейчас, хоть Джастину до сих пор не всегда удается сосредоточиться на выполнении монотонных операций, тем не менее, он стал успешным, популярным человеком, отличным семьянином.

Умственная отсталость чаще всего диагностируется в детстве. Как правило, этот диагноз можно выявить лишь после достижения ребенком 3-х летнего возраста. Отсталость может иметь разные формы, при легкой или умеренной степени данного расстройства удается осуществить социальную адаптацию пациентов. При тяжелых формах умственной отсталости пациенты всю свою жизнь нуждаются в постоянной опеке и контроле со стороны близких.

В некоторых случаях дети могут иметь проблемы с формированием одного навыка. Например, чтения, счета, письма или функций движения. Данный вид расстройства не стоит путать с умственной отсталостью, для которой характерно равномерное отставание по всем показателям. Для устранения этих нарушений применяются педагогические методики, позволяющие сгладить имеющее отставание. При своевременной коррекции подобных расстройств удается существенно улучшить состояние пациента по мере взросления.

Некоторые психические расстройства в детском\подростковом возрасте диагностируются сложно, их очень часто путают с подростковым кризисом. Таковым является шизофрения, а также другие расстройства, схожие с ней. При подобных состояниях отмечается нарушение мыслительных процессов и грубое изменение особенностей личности. Если подобные расстройства не выявить на ранней стадии и не начать своевременного лечения, то их течение усугубляется в зрелом возрасте.

Психические расстройства, характерные для подросткового периода

В подростковом возрасте наблюдаются состояния, которые являются либо продолжением детских расстройств, либо начальной стадией взрослых заболеваний. В это время организм претерпевает многочисленные изменения, в том числе, и гормональные, которые приводят к появлению специфических поведенческих проблем. Наиболее характерными психическими расстройствами в подростковом периоде являются:

1. Нервная анорексия. Данная форма расстройства пищевого поведения чаще всего возникает в период полового созревания. Этому заболеванию больше всего подвержены девочки. Соотношения полов составляет 10:1, в пользу женского. Причинной данного расстройства является интенсивный страх перед появлением лишнего веса, и желание соответствовать принятым в обществе стереотипам красоты. Наследственность мало влияет на появление данного вида расстройств. Ярким примером этого является одна из сестер Олсен. Мери-Кейт, в отличие от своей сестры, страдала анорексией.

2. Нервная булимия. Этот вид расстройства также чаще встречается у девушек. Данное расстройство характеризуется приступами обжорства, за которыми следует принудительное удаление съеденного. В отличие от анорексии, причиной подобного расстройства является психологическая зависимость от поедания пищи в неограниченных количествах.

3. Депрессии. Наиболее часто встречающаяся форма психических расстройств у подростков. Привести к появлению депрессивного состояния могут привести любые стрессы. Многие известные актеры, спортсмены и политики признавались в откровенных интервью, что страдали от депрессий в подростковом возрасте. Жан-Клод Ван Дамму удалось выйти из затяжных тинейджерских депрессий благодаря помощи специалистов и интенсивных спортивных тренировок. Родителям не стоит недооценивать опасность подобных расстройств. Затяжные депрессии могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до попыток самоубийства.

4. Тревожные расстройства могут быть вызваны стрессами, пережитыми в раннем детстве. Атаки панического страха могут быть вызваны самыми разными причинами. При осознании проблемы и обращении к специалистам, удается решить эту проблему. Пациент учится бороться со своими страхами, а не прятаться от них.

Не всегда поведение подростка можно объяснить психическими нарушениями. В некоторых случаях поведенческие расстройства связаны с педагогической запущенностью и социальными условиями, в которых жил ребенок.

Диагностика и лечение психических нарушений у детей и подростков

Диагностика любых расстройств со стороны психики должна проводиться психиатром или психотерапевтом. В последнее время все чаще синдром гиперактивности диагностируется педиатрами, не имеющими соответствующих знаний и навыков. Если у ребенка имеются признаки одного или нескольких видов психологических расстройств, то необходимо сразу же обратиться к специалисту. Только опытный психиатр сможет отличить ошибки в воспитательном процессе от нарушений психики, и, при необходимости, назначить медикаментозное лечение.

Как упоминалось выше, некоторые виды психических расстройств в детском\подростковом возрасте могут самопроизвольно корректироваться с течением времени. Но большинство из них только усугубляются без должного лечения и коррекции. Специалисты Психоэндокринологического Центра имеют возможность:

Многих родителей от обращения к доктору удерживает боязнь огласки. Никому не хочется, чтобы его ребенок жил с клеймом «психа». Персонал нашего Центра гарантирует каждому пациенту полную конфиденциальность и индивидуальный подход.

В своей работе специалисты Центра активно используют новейшие методики и разработки. Психотерапевтические и реабилитационные мероприятия проводятся в полном объеме. Медикаментозное лечение назначается детям лишь в тех случаях, когда это действительно необходимо. При этом маленький пациент принимает одно единственное лекарство, специалисты называют такой подход к лечению монотерапией.

arbat25.ru

Современные методики и программы лечения расстройств поведения у детей и подростков

С.В. ГРЕЧАНЫЙ

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2 

Гречаный Северин Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, тел. +7-921-887-59-91, e-mail: [email protected]

В обзоре представлены сведения о современных подходах к лечению расстройств поведения у детей и подростков. На основании анализа источников литературы суммированы основополагающие принципы терапии поведенческих нарушений, в том числе развитие навыков социальной компетентности и просоциального поведения. Одним из важных принципов является обучение родителей навыкам воспитания детей и эффективным способам детско-родительского взаимодействия. Представлены и описаны наиболее эффективные методики терапии расстройств поведения, показавшие положительные результаты в долгосрочной перспективе: тренинг когнитивных проблемно-разрешающих навыков, тренинг родительского руководства, функциональная семейная терапия, мультисистемная терапия, терапия детско-родительского взаимодействия. Описаны разновидности школьных профилактических программ, используемых для предотвращения расстройств поведения: программы универсального, избирательного и адресного воздействия. Определены показания для их применения. Обозначены возрастные и целевые группы. Приведены конкретные примеры профилактических программ, описано их содержание, даны сведения об их эффективности.

Ключевые слова: расстройства поведения у детей и подростков, терапия, профилактика.

 

S.V. GRECHANYI

St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaja St., Sankt-Petersburg, Russian Federation, 194100 

Modern methods and programs of behavior disorders treatment in children and adolescents 

Grechanyi S.V. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, tel. +7-921-887-59-91, e-mail: [email protected] 

The review contains information about the current approaches to the treatment of behavior disorders in children and adolescents. On the basis of analysis of the literature sources, the fundamental principles of behavioral disorders treatment are summarized, including the development of social competence skills and prosocial behavior. An important principle is to teach parents up-bringing skills and effective methods of child-parent interaction. The most effective methods of behavior disorder treatment are presented and described, which showed positive results long-term: cognitive problem-solving skills training, parental leadership training, functional family therapy, multisystemic therapy, parent-child interaction therapy. Types of school programs are described, which are used to prevent behavior disorders: universalinterventionprograms, selectiveinterventionprograms and indicativeintervention programs. The indicationsfortheir use are established. Age and target groups are designated. Particular examples of preventive programs are presented, their content is described, information on their effectiveness is provided. 

Key words: behavior disorders in children and adolescents, behavior disorders treatment, behavior disorders prevention.

 

Расстройство поведения у детей и подростков и его разновидности (социализированное и несоциализированное), согласно критериям МКБ-10, характеризуется повторяющимися поступками антисоциальной направленности, проявляющимися посягательством на права других людей и/или недозволенным по возрасту поведением [1]. Расстройства поведения (РП) являются одними из наиболее часто диагностируемых психических расстройств в детско-подростковой популяции, как в амбулаторных, так и стационарных условиях [2, 3]. По разным данным, распространенность РП у детей и подростков в среднем составляет 1-10% и зависит от пола, возраста, социодемографических и других факторов [4, 5].

Терапия РП традиционно признавалась сложной задачей из-за необходимости устранения множества факторов, лежащей в основе конкретной поведенческой девиации [6]. Однако в настоящее время в ряде стран выработаны отчетливые принципы терапии РП, приносящие результаты в долгосрочной перспективе [7]. Во-первых, предпочтение отдается поведенческим и когнитивно-поведенческим методикам, показавшим преимущественную эффективность по сравнению с другими методами, в частности, с фармакотерапией [8, 9]. Наиболее успешные из них сосредоточены на улучшении социальной компетентности у детей и подростков [9, 10] и развитии у них просоциального поведения (поведения, направленного на благо и пользу других). Во-вторых, важным принципом является использование внебольничного режима работы. Ранее широко распространенные стационарные виды помощи оказывались малоэффективными в связи с тем, что после прохождения лечения пациенты возвращаются в прежние микро- и макросоциальные условия [11]. В-третьих, к обязательному условию относится участие в психотерапевтическом процессе родителей, имеющее цель выработку родительских навыков и обучение конструктивным способам взаимодействия с детьми [7, 9, 12]. В-четвертых, необходимо как можно более раннее начало лечения РП. Это совпадает с наметившейся в последнее время тенденцией к раннему выявлению РП, манифестация которых во многих случаев наблюдается уже в дошкольном возрасте [13, 14]. Показано, что лечение поведенческих нарушений наиболее эффективно в случае, если ребенку меньше 8 лет и проблемы в поведении возникли недавно [15]. И, наконец, большинство терапевтических методик проводится в режиме структурированных профилактических программ, осуществляемых в школьных условиях с привлечением родителей детей и педагогов (schoolbasedtreatmentprograms). Их эффективность оценивается в долгосрочной перспективе (через 10-15 лет) в соответствии с принципами доказательной медицины.

Объем и интенсивность лечения определяется тяжестью РП. Субклинические симптомы требуют, как правило, консультативной помощи родителям. Однако, при выраженных и длительных поведенческих девиациях, сопровождающихся агрессией, незаконными действиями, злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) и др., необходимо обязательное направление к врачам-психиатрам [9]. При сопутствующей зависимости от ПАВ в первую очередь осуществляется комплекс мер, направленный на вытрезвление, подавление влечения к ПАВ и проведение наркологической реабилитации.

К числу доказательно эффективных методик лечения РП относят тренинг когнитивных проблемно-разрешающих навыков, тренинг родительского руководства, функциональную семейную терапию и мультисистемную терапию [6, 7, 9].

Тренинг когнитивных проблемно-разрешающих навыков (Cognitiveproblem-solvingskillstraining— СPST) преследует цель снизить проявления отклоняющегося поведения путем обучения ребенка новым навыкам в ситуациях, которые ранее вызывали негативное поведение [7, 10]. Методика направлена на восполнение дефицита когнитивных навыков, особенно, по части решения социальных проблем. Так, например, детская агрессивность рассматривается в свете недостатка обработки информации, что приводит к неточному пониманию целей социального взаимодействия. Набор интерпретаций окружающих событий и пути реагирования оказываются ограниченными и негативно окрашенными. В рамках методики СPST пациентов учат шаг за шагом решать межличностные проблемы. Это включает в себя [6]: 1) признание ситуации проблемной; 2) использование методики самоконтроля над собственным импульсивным поведением; 3) признание возможности решения проблемы несколькими способами; 4) оценку последствий своего поведения; 5) принятие точки зрения других. Ключевые особенности CPST делают этот вид терапии весьма перспективным. Сообщается о хороших результатах применения СPSTпри легких РП и об улучшении этих результатов при одновременном использовании тренинга родительского руководства [8].

Тренинг родительского руководства (ParentManagementTraining— PMT) включает в себя работу терапевта с родителями с целью выработки у них более эффективных способов взаимодействия с детьми, формирования у ребенка просоциального поведения и коррекции поведенческих аномалий [12]. Использование PMT особенно актуально в семьях детей с РП, поскольку их родители чаще всего не умеют применять дисциплинарные меры [6]. Методика преимущественно используется в семьях, где детям 6-12 лет. В ходе работы терапевт обучает родителей умениям наблюдать и давать правильную оценку поведению своих детей, особенно в критических ситуациях (детские «истерики»), и в дальнейшем применять соответствующие методы положительного подкрепления и наказания. Существуют 4 основных направления использования методики [16]: 1) совершенствование детско-родительского взаимодействия, включающее улучшение их взаимоотношений, повышение доли участия родителя в делах ребенка, повышение родительского тепла и отзывчивости; 2) содействие формированию у детей просоциального поведения; родители демонстрируют, как выражать просьбы, соблюдать правила, оправдывать ожидания; 3) совершенствование способности родителей наблюдать и контролировать своих детей; 4) разнообразить методы контроля дисциплины, в частности, практиковать мягко-утвердительный, ненапористый и последовательный стиль воспитания. Методика PMT признана одной из самых доказательно, при котором в 2/3 случаях отмечаются клинически значимые устойчивые изменения [17].

Функциональная семейная терапия (FunctionalFamilyTherapy— FFT)применяется при большом перечне поведенческих проблем у подростков 11-18 лет из семей с разным социокультурным уровнем и находящихся в различных лечебных условиях (стационарных, школьных, домашних). FFT направлена как на лечение тяжелых РП, таких как агрессивные, противоправные действия, употребление ПАВ и др., так и на профилактику поведенческих проблем у подростков из группы риска. Целевой группой воздействия являются преимущественно подростки [18]. FFT основывается на когнитивно-поведенческой подходе, фокусируется на изменении шаблонов поведения и достижении более адаптивного функционирования семьи. Существует несколько этапов FFT. Первые этапы связаны с формированием терапевтического альянса, привлечением пациентов к совместной работе, выработкой мотивации к ней. Одновременно проводится работа, повышающая уровень семейной сплоченности, направленная на отказ от обвинения в адрес окружающих, враждебности, протестных реакций против родителей, эмоций безнадежности и беспомощности. Используются способы устранения жестко фиксированных установок, положительная реатрибуция, рефрейминг. Предлагается альтернатива прежнему отрицательному опыту взаимодействия. Второй этап работы включает в себя интеграцию когнитивной атрибуции в процессы, происходящие в семье (воспитание детей, решение проблем и конфликтов). Разрабатывается долгосрочный контекстно-зависимый план изменения поведения, который учитывает индивидуальные особенности каждого члена семьи. На заключительных этапах происходит обобщение изменений и перенос их на различные жизненные ситуации. Прилагаются усилия по сохранению положительных изменений, использованию достигнутых изменений и поведенческих навыков в других сферах жизни (школа, взаимодействия со сверстниками и др.). Эффективность ФСТ доказательно продемонстрирована в независимых межгрупповых сравнительных исследованиях [18].

Мультисистемная терапия (Multisystemictherapy— MST) применяется преимущественно в подростковом возрасте, когда система семейных отношений дополняется системой отношений со сверстниками и др. [6, 7]. MСТ имеет целью решение широкого круга поведенческих проблем подростков, возникающих в разных сферах жизни (отсюда название «мультисистемная»).Показанием для ее применения являются различной тяжести РП в возрасте старше 12 лет, включая антисоциальность, делинквентность, злоупотребление ПАВ, сексуальные поведенческие отклонения, жестокое обращение, безнадзорность, психические расстройства, сопровождающие поведенческими проявлениями и др. [19].

МСТ базируется на теории экологических системU. Bronfenbrenner, рассматривающей антисоциальное поведение как результат взаимодействия «внутренних» и средовых факторов — личностных, семейных, школьных, социальных и фактора близкого окружения и др. [19]. Терапия и профилактика поведенческих нарушений ставит целью воздействия на эти факторы. MСТ объединяет в себе наиболее эмпирически оправданные методы, такие как поведенческая, когнитивно-поведенческая и прагматическая семейная терапия. Непосредственные задачи MСТ направлены ​​на расширение возможностей самих подростков, повышение компетентности родителей за счет формирования навыков и личностных ресурсов. Первостепенную роль играет развитие родительских воспитательных навыков и улучшение семейных отношений. Также важной задачей является использование школьных ресурсов — привлечение подростка к общению со здоровыми сверстниками, помощь в школьной успеваемости и профессиональной ориентации и др.

Оценка долгосрочных эффектов МСТ в рандомизированных клинических исследованиях показала сокращение на 25-70% повторных правонарушений в отдаленной перспективе, уменьшение на 47-64% госпитализаций, значительное расширение способов семейного взаимодействия, экономию средств по сравнению с обычными мерами здравоохранения и юстиции [20].

Специфичной для детей раннего и дошкольного возраста является терапия детско-родительского взаимодействия (Parent-ChildInteractionTherapy— PCIT), представляющая собой уникальное сочетание поведенческой и игровой терапии, а также способа воздействия на ребенка [21]. Проводится обучение конкретным навыкам по созданию у детей чувства доверия и безопасности, поощрению просоциального поведения, сдерживанию негативных эмоций. В основе данной методики лежит положение, что рано возникающие поведенческие проблемы впоследствии приводят к развитию таких нарушений, как делинквентность несовершеннолетних и криминальное поведение. На формирование PCIT-терапии повлияла теория D. Baumrind [21], изменяющая авторитетно-авторитарно-разрешающую модель родительского поведения на модель родительской восприимчивости и родительской требовательности. Методика включает в себя 2 фазы: ориентированную на ребенка (CDI) и на родителя (PDI). CDI сходна с традиционной игровой терапией и сосредоточена на укреплении связи между родителем и ребенком. PDI похожа на клиническую поведенческую терапию и сконцентрирована на улучшении родительской способности устанавливать границы и обеспечивать стабильную дисциплину. В настоящее время доказана эффективность методики PCIT при рано проявляющихся эмоциональных и поведенческих расстройствах, таких как оппозиционно-вызывающее расстройство [22], синдром дефицита внимания с гиперактивностью [23].

Существует несколько разновидностей школьных профилактических программ, различающихся в зависимости от целевой группы [24]. Программы общего развития (универсальные программы) адресованы в целом детям младшего и среднего школьного возраста. Например, программы «Я могу решить проблемы» [25]и «Содействие альтернативным стратегиям мышления» (PATHS) [26]значительно улучшают когнитивные проблемно-разрешающие навыки, корректирует заторможенность и импульсивность.

Программы, ориентированные на изменение внешних условий, ставят цель влияния на климат в классе (например, «Программа реструктуризации школьной среды» (SchoolTransitionalEnvironmentProject) [27] или в школе в целом. Так, методика «Игра в хорошее поведение» («GoodBehaviorGame» — GBG) [28] решает задачу самостоятельной регуляции поведения школьника и его одноклассников через процесс целостного взаимодействия в команде. В основу методике положение о том, преподнесенные в игровой форме правил «хорошего» поведения усиливают воспитательный эффект. GBG является одной из простых и наиболее эффективных поведенческих методик («лучшая практика») профилактики злоупотребления ПАВ и агрессивного поведения, подтвержденная долгосрочными результатами.

«Программа профилактики насилия» (BullyingPreventionProgramme) (или модель «Берген») [29] основывается на положении, что большинство случаев агрессии против сверстников, хулиганское поведение и издевательство являются следствием доминирования. Такое поведение тем сильнее подкрепляется, чем чаще возникает на публике. Если это не подвергается отрицательной оценке учителями, родителями, сверстниками, оно становится привычным. Модель «Берген» предполагает перестройку социальной среды путем внедрения четких правил в отношении хулиганского поведения таким образом, чтобы для обидчика преобладали отрицательные последствия его поступков.

Многокомпонентные (мультимодальные) школьные профилактические программы одновременно сфокусированы на решении нескольких проблем, таких как, изменение школьной среды, улучшение индивидуальных навыков учащихся и вовлечение в процесс терапии родителей. Они разработаны в соответствии с представлениями о множественности, иерархичности и взаимносвязанности факторов риска возникновения РП (транзакционно-экологическая модель) [30]. Примерами мультимодальных школьных программ являются «Проект развития детей» (ChildDevelopmentProject— CDP) [31], «Сиэттловский проект социального развития» (SeattleSocialDevelopmentProject— SDP) [32], «Программа совпадения интересов семьи и учителей» (LinkingtheInterestsofFamiliesandTeachersProgramme— LIFT) [33]. В частности использование программы LIFT на 10% снизило риск начала курения и на 9% риск начала употребления алкогольных напитков.

Профилактические программы избирательного воздействия [5] предназначены как для детей школьного возраста («Программа подросткового переходного возраста», AdolescentTransitionsProgramme) [34], так и для пренатального и раннего (Prenatal/earlychildhoodprogrammes). Последние направлены на формирование родительских воспитательных навыков и просоциальных навыков у детей. Эти программы (например, «Патронажно-семейное партнерство», NurseFamilyPartnership) [35] снижают воздействие таких факторов риска РП, как курение матери во время беременности, жестокое обращение с детьми, пренебрежение ими, что в долгосрочной перспективе у 15-летних подростков на 56% привело к уменьшению эпизодов насилия, арестов, употребления алкоголя и наркотиков.

Программы «адресного» воздействия используются для работы с детьми, у которых были выявлены значимые поведенческие нарушения. Эти программы «Первый шаг» (FirstStep) [36] и «Совместный семейно-школьный курс» (FamiliesandSchoolsTogether— FAST) [37].FAST выявляют детей группы риска по поведенческим нарушениям еще в детском саду. На протяжении школьного возраста такие дети проходят самые разнообразные формы профилактических мероприятий, включая тренинг навыков социального и проблемно-разрешающего поведения, игровые сессии со сверстниками и преподавателями на предмет формирования социального партнерства. Их родители участвуют в группах тренинга навыков родительского управления.

Таким образом, на основании представленного материала можно сделать несколько важных выводов. Прежде всего поведенческие расстройства относятся к тем видам психических нарушений, которые требует обязательного лечения и профилактики для предотвращения более тяжелых расстройств, к числу которых относятся прежде всего антисоциальное расстройство личности и синдром зависимости от психоактивных веществ [6, 9]. Терапию РП следует начинать как можно в более раннем возрасте, что совпадает с современными тенденциями их ранней диагностики. Рекомендуется как можно более раннее их выявление, что определяется относительной курабельностью поведенческих нарушений в возрасте до 12 лет. Наиболее эффективные подходы к лечению РП включают в себя обязательную работу с родителями пациентов, направленную на улучшение детско-родительских взаимоотношение и обретение взрослыми полноценных родительских компетенций.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Международная классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения. — СПб: Адис, 1994. — С. 26-265.

2. Breslau J., Saito N., Tancredi D.J. et al. Classes of conduct disorder symptoms and their life course correlates in a US national sample // Psychol. Med. — 2012. — Vol. 42 (5). — P. 1081-1089.

3. Buitelaar J.K., Smeets K.C., Herpers P. et al. Conduct disorders // Eur. Child. Adolesc. Psychiatry. — 2013. — Vol. 22 (1). — P. 849-854.

4. Hinshaw S.P., Lee S.S. Conduct and oppositional defiant disorders. In: E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.) // Child psychopathology. — New York: Guilford Press, 2003. — P. 144-198.

5. Prevention of Mental Disorders. Effective interventions and policy options. Summary report. A Report of the World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. — Geneva. World Health Organization, 2004. — 66 p.

6. Frick P.J. Effective interventions for children and adolescents with conduct disorder // Canadian Journal of Psychiatry. — 2001. — Vol. 46. — P. 597-608.

7. Kazdin A.E. Practitioner Review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1997. — Vol. 38 (2). — P. 161-178.

8. Webster-Stratton C., Reid M. J., Hammond M. Social skills and problem solving training for children with early-onset conduct problems: who benefits? // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 2001. — Vol. 42, № 7. — P. 943-952.

9. Searight H.R., Rottnek F., Abby S.L. Conduct Disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care // Am. Fam. Physician. — 2001. — Vol. 63 (8). — P. 1579-1589.

10. Matthews W. J. Brief therapy: A problem solving model of change // The Counselor. — 1999. — Vol. 17. — № 4. — P. 29-32.

11. Halliday-Boykins C.A., Henggeler S.W. Multisystemic therapy: Theory, Research and Practice. In: E. Walton, P.A. Sandau-Beckler, M. Mannes (Eds.). Balancing family-centered services and child well-being. — New York: Columbia University Press, 2001. — P. 320-335.

12. Kazdin AE. Parent management training: evidence, outcomes, and issues // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. — 1997. — Vol. 36(10). — P. 1349-1356.

13. Caspi A. The child is father of the man: personality continuities from childhood to adulthood // Journal of Personality and Social Psychology. — 2000. — Vol. 78. — P. 158-172.

14. Stevenson J., Goodman R. Association between behaviour at age 3 years and adult criminality // British Journal of Psychiatry. — 2001. — Vol. 179. — P. 197-202.

15. McMahon R.J., Wells, K.C. Conduct problems. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (2nd ed.). — New York: Guilford Press, 1998. — P. 111-207.

16. Hughes T.L., Crothers L.M., Jimerson Sh.R. Identifying, Assessing, and Treating Conduct Disorder at School. — Springer Science+Business Media Inc., 2008. — P. 97-114.

17. ForgatchM.S.,  PattersonG.R.,  DeGarmoD.S. Evaluating Fidelity: Predictive Validity for a Measure of Competent Adherence to the Oregon Model of Parent Management Training // Behav. Ther. — 2005. — Vol. 36 (1). — P. 3-13.

18. Sexton T.L., Turner C.T. The Effectiveness of Functional Family Therapy for Youth with Behavioral Problems in a Community Practice Setting // Journal of Family Psychology. — 2010. — Vol. 24 (3). — P. 339-348.

19. Schoenwald S.K., Heiblum N., Saldana L. et al. The international implementation of multisystemic therapy // Eval. Health. Prof. — 2008. — Vol. 31 (2). — P. 211-225.

20. Borduin Ch.M. Long-Term Follow-Up to a Randomized Clinical Trial of Multisystemic Therapy With Serious and Violent Offenders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 2005. — Vol. 73 (3). — P. 445-453.

21. Eyberg S.M., Funderburk B.W., Hembree-Kigin T.L. et al. Parent-child interaction therapy with behavior problem children: One and two year maintenance of treatment effects in the family // Child & Family Behavior Therapy. — 2001. — Vol. 23. — P. 1-20.

22. Brinkmeyer M., Eyberg S.M. Parent-child interaction therapy for oppositional children. In: A.E. Kazdin, J. R. Weisz (Eds.) // Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. —New York: Guilford, 2003. — P. 204-223.

23. Johnson B.D., Franklin L.C., Hall K. et al. Parent training through play: Parent-child interaction therapy with a hyperactive child // The Family Journal Counseling and Therapy for Couples and Families. — 2000. — Vol. 8. — P. 180-186.

24. Saxena Sh.,Jane-Llopis E., Hosman C. Prevention of mental and behavioural disorders: implications for policy and practice // World Psychiatry. — 2006. — Vol. 5 (1). — P. 5-14.

25. Shure M.B. Interpersonal cognitive problem solving: Primary prevention of early high-risk behaviors in the preschool and primary years. In: Albee G.W., Gullotta T.P. (Eds). Primary prevention works. Issues in children’s and families’ lives. — 1997. — Vol. 6. — Thousand Oaks USA, Sage Publications. — P. 239-267.

26. Greenberg M.T., Kusche C.A. Preventive interventions for school-age deaf children: The PATHS curriculum // Journal of Deaf Studies and Deaf Education. — 1998. — Vol. 3 (1). — P. 49-63.

27. Felner R.D., Brand S., Adan A. et al. Restructuring the ecology of the school as an approach to prevention during school transitions: longitudinal follow-up and extensions of the School Transitional Environment Project (STEP) // Prev. Hum. Serv. — 1993. —Vol. 10. — P. 103-136.

28.  Kellam Sh.G., Brown C.H., Poduska J. et al. Effects of a Universal Classroom Behavior Management Program in First and Second Grades on Young Adult Behavioral, Psychiatric, and Social Outcomes // Drug Alcohol Depend. — 2008. — Vol.95 (1). — P. 5-28.

29. Olweus D. Bully/victim problems in school: Facts and intervention // European Journal of Psychology of Education December // — 1997. — Vol. 12 (4). — P. 495-510.

30. Sameroff A.J. Dialectical processes in developmental psychopathology. In A. J.Sameroff, M. Lewis, S.M. Miller (Eds.). Handbook of developmental psychopathology (2nd ed.). New York: Kluwer Academic/Plenum, 2000. — P. 23-40.

31. Battistich V., Schaps, E., Watson, M. et al. Prevention effects of the child development project: Early findings from an outgoing multisite demonstration trial // Journal of Adolescent Research. — 1996. — Vol. 11. — P. 12-35.

32. Hawkins J.D., Catalano R.F. et al. Preventing adolescent health-risk behaviors by strengthening protection during childhood // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. — 1999. — Vol. 153. — P. 226-234.

33. David S., De GarmoJ., Eddy M. et al. Evaluating Mediators of the Impact of the Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT) Multimodal Preventive Intervention on Substance Use Initiation and Growth across Adolescence // Prev. Sci. — 2009. — Vol. 10 (3). — P. 208-220.

34. Dishion T.J., Andrews D.W. Preventing escalation in problem behaviors with high-risk young adolescents: Immediate and 1-year outcomes // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1995. — Vol. 63 (4). — P. 538-548.

35. Olds D.L., Sadler L., Kitzman H. Programs for parents of infants and toddlers: recent evidence from randomized trials // J. Child Psychol. Psychiatry. — 2007. — Vol. 48 (3-4). — P. 355-391.

36. Sumi W.C.,  Woodbridge M.W., Javitz H. S. et al. Assessing the Effectiveness of First Step to Success: Are Short-Term Results the First Step to Long-Term Behavioral Improvements? // Journal of Emotional and Behavioral Disorders March. — 2013. — Vol. 21. — P. 66-78.

37. Conduct Problems Prevention Research Group The implementation of the Fast Track program: An example of a large-scale prevention science efficacy trial // Journal of Abnormal and Child Psychology. — 2002. — Vol. 30 (1). — P. 1-17.

REFERENCES

1. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10-y peresmotr). Mezhdunarodnaya klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya [The International Classification of Diseases (10th revision) . International classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and guidelines for diagnosis. World Health Organization]. Saint Petersburg: Adis, 1994. Pp. 26-265.

2. Breslau J., Saito N., Tancredi D.J. et al. Classes of conduct disorder symptoms and their life course correlates in a US national sample. Psychol. Med., 2012, vol. 42 (5), pp. 1081-1089.

3. Buitelaar J.K., Smeets K.C., Herpers P. et al. Conduct disorders. Eur. Child. Adolesc. Psychiatry, 2013, vol. 22 (1), pp. 849-854.

4. Hinshaw S.P., Lee S.S. Conduct and oppositional defiant disorders. In: E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.). Child psychopathology. New York: Guilford Press, 2003. Pp. 144-198.

5. Prevention of Mental Disorders. Effective interventions and policy options. Summary report. A Report of the World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Geneva. World Health Organization, 2004. 66 p.

6. Frick P.J. Effective interventions for children and adolescents with conduct disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 2001, vol. 46, pp. 597-608.

7. Kazdin A.E. Practitioner Review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1997, vol. 38 (2), pp. 161-178.

8. Webster-Stratton C., Reid M. J., Hammond M. Social skills and problem solving training for children with early-onset conduct problems: who benefits? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2001, vol. 42, no. 7, pp. 943-952.

9. Searight H.R., Rottnek F., Abby S.L. Conduct Disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care. Am. Fam. Physician, 2001, vol. 63 (8), pp. 1579-1589.

10. Matthews W. J. Brief therapy: A problem solving model of change. The Counselor, 1999, vol. 17, no. 4, pp. 29-32.

11. Halliday-Boykins C.A., Henggeler S.W. Multisystemic therapy: Theory, Research and Practice. In: E. Walton, P.A. Sandau-Beckler, M. Mannes (Eds.). Balancing family-centered services and child well-being. New York: Columbia University Press, 2001. Pp. 320-335.

12. Kazdin AE. Parent management training: evidence, outcomes, and issues. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997, vol. 36 (10), pp. 1349-1356.

13. Caspi A. The child is father of the man: personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, 2000, vol. 78, pp. 158-172.

14. Stevenson J., Goodman R. Association between behaviour at age 3 years and adult criminality. British Journal of Psychiatry, 2001, vol. 179, pp. 197-202.

15. McMahon R.J., Wells, K.C. Conduct problems. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (2nd ed.). New York: Guilford Press, 1998. Pp. 111-207.

16. Hughes T.L., Crothers L.M., Jimerson Sh.R. Identifying, Assessing, and Treating Conduct Disorder at School. Springer Science+Business Media Inc., 2008. Pp. 97-114.

17. Forgatch M.S.,  Patterson G.R.,  DeGarmo D.S. Evaluating Fidelity: Predictive Validity for a Measure of Competent Adherence to the Oregon Model of Parent Management Training. Behav. Ther., 2005, vol. 36 (1), pp. 3-13.

18. Sexton T.L., Turner C.T. The Effectiveness of Functional Family Therapy for Youth with Behavioral Problems in a Community Practice Setting. Journal of Family Psychology, 2010, vol. 24 (3), pp. 339-348.

19. Schoenwald S.K., Heiblum N., Saldana L. et al. The international implementation of multisystemic therapy. Eval. Health. Prof., 2008, vol. 31 (2), pp. 211-225.

20. Borduin Ch.M. Long-Term Follow-Up to a Randomized Clinical Trial of Multisystemic Therapy With Serious and Violent Offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2005, vol. 73 (3), pp. 445-453.

21. Eyberg S.M., Funderburk B.W., Hembree-Kigin T.L. et al. Parent-child interaction therapy with behavior problem children: One and two year maintenance of treatment effects in the family. Child & Family Behavior Therapy, 2001, vol. 23, pp. 1-20.

22. Brinkmeyer M., Eyberg S.M. Parent-child interaction therapy for oppositional children. In: A.E. Kazdin, J. R. Weisz (Eds.). Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York: Guilford, 2003. Pp. 204-223.

23. Johnson B.D., Franklin L.C., Hall K. et al. Parent training through play: Parent-child interaction therapy with a hyperactive child. The Family Journal Counseling and Therapy for Couples and Families, 2000, vol. 8, pp. 180-186.

24. Saxena Sh., Jane-Llopis E., Hosman C. Prevention of mental and behavioural disorders: implications for policy and practice. World Psychiatry, 2006, vol. 5 (1), pp. 5-14.

25. Shure M.B. Interpersonal cognitive problem solving: Primary prevention of early high-risk behaviors in the preschool and primary years. In: Albee G.W., Gullotta T.P. (Eds). Primary prevention works. Issues in children’s and families’ lives, 1997, vol. 6. Thousand Oaks USA, Sage Publications. Pp. 239-267.

26. Greenberg M.T., Kusche C.A. Preventive interventions for school-age deaf children: The PATHS curriculum. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 1998, vol. 3 (1), pp. 49-63.

27. Felner R.D., Brand S., Adan A. et al. Restructuring the ecology of the school as an approach to prevention during school transitions: longitudinal follow-up and extensions of the School Transitional Environment Project (STEP). Prev. Hum. Serv., 1993, vol. 10, pp. 103-136.

28.  Kellam Sh.G., Brown C.H., Poduska J. et al. Effects of a Universal Classroom Behavior Management Program in First and Second Grades on Young Adult Behavioral, Psychiatric, and Social Outcomes. Drug Alcohol Depend, 2008, vol. 95 (1), pp. 5-28.

29. Olweus D. Bully/victim problems in school: Facts and intervention. European Journal of Psychology of Education December, 1997, vol. 12 (4), pp. 495-510.

30. Sameroff A.J. Dialectical processes in developmental psychopathology. In A. J.Sameroff, M. Lewis, S.M. Miller (Eds.). Handbook of developmental psychopathology (2nd ed.). New York: Kluwer Academic/Plenum, 2000. Pp. 23-40.

31. Battistich V., Schaps, E., Watson, M. et al. Prevention effects of the child development project: Early findings from an outgoing multisite demonstration trial. Journal of Adolescent Research, 1996, vol. 11, pp. 12-35.

32. Hawkins J.D., Catalano R.F. et al. Preventing adolescent health-risk behaviors by strengthening protection during childhood. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1999, vol. 153, pp. 226-234.

33. David S., De Garmo J., Eddy M. et al. Evaluating Mediators of the Impact of the Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT) Multimodal Preventive Intervention on Substance Use Initiation and Growth across Adolescence. Prev. Sci., 2009, vol. 10 (3), pp. 208-220.

34. Dishion T.J., Andrews D.W. Preventing escalation in problem behaviors with high-risk young adolescents: Immediate and 1-year outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1995, vol. 63 (4), pp. 538-548.

35. Olds D.L., Sadler L., Kitzman H. Programs for parents of infants and toddlers: recent evidence from randomized trials. J. Child Psychol. Psychiatry, 2007, vol. 48 (3-4), pp. 355-391.

36. Sumi W.C., Woodbridge M.W., Javitz H. S. et al. Assessing the Effectiveness of First Step to Success: Are Short-Term Results the First Step to Long-Term Behavioral Improvements? Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2013, March, vol. 21, pp. 66-78.

37. Conduct Problems Prevention Research Group The implementation of the Fast Track program: An example of a large-scale prevention science efficacy trial. Journal of Abnormal and Child Psychology, 2002, vol. 30 (1), pp. 1-17.

mfvt.ru

Prostoy-Site | Все права защищены © 2018 | Карта сайта