Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии. Системная поведенческая психотерапия

Андрей Курпатов Г. Г. Аверьянов Руководство По Системной Поведенческой Психотерапии

Стр 1 из 36Следующая ⇒

Геннадий Геннадиевич Аверьянов Андрей Владимирович Курпатов

· Предисловие

· Теоретический раздел

o Часть первая

§ Глава первая

§ 1. Поведение

§ 2. Дезадаптивное поведение

§ 3. Самостоятельность пациента

§ 4. Система психотерапевтических практик

§ Глава вторая

§ 1. Аспекты поведения

§ 2. Концептуально-теоретический базис

§ 3. Диагностические возможности

§ 4. Психические механизмы

§ 5. Психотерапевтические техники

§ 6. Универсальные формулы

§ 7. Организация

§ Глава третья

§ 1. Психотерапия как наука

§ 2. Предмет психотерапии

§ 3. Системный подход

o Часть вторая

§ Глава четвертая

§ 1. Концепт поведения

§ 2. Тождественность психического поведению

§ 3. Поведение как процесс функционирования психического

§ Глава пятая

§ 1. Динамический стереотип как концепт

§ 2. Нарушение динамического стереотипа

§ 3. Содержательный ракурс поведения

§ Глава шестая

§ 1. Доминанта как концепт

§ 2. Функции доминанты

§ 3. Функциональность системы

§ Глава седьмая

§ 1. Структурный ракурс поведения

§ 2. Отношения структуры

§ 3. Целостность структуры

o Часть третья

§ Глава восьмая

§ 1. Субъект поведения

§ 2. Континуум поведения

§ 3. Тенденция выживания

§ Глава девятая

§ 1. Состояние тенденции выживания

§ 2. Психотравмирующие факторы

§ 3. Воздействие поведения

§ Глава десятая

§ 1. Редукция дезадаптивных стереотипов поведения

§ 2. Формирование адаптивных стереотипов поведения

§ 3. Поведение в отношении поведения

· Сноски

Андрей Курпатов Г. Г. Аверьянов Руководство По Системной Поведенческой Психотерапии

Предисловие

Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название «когнитивно-поведенческая психотерапия». Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно-поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в «малой» психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене «болезни» в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – «Психотерапевтическая диагностика».Авторы надеются, что «Руководство» станет интересным и главное – полезным практическим пособием для врачей-психотерапевтов и клинических психологов.

Теоретический Раздел

mykonspekts.ru

5. Поддерживающая психотерапия. Руководство по системной поведенченской психотерапии

5. Поддерживающая психотерапия

Поддерживающий психотерапевтический курс – это психотерапевтические занятия, проводимые после прохождения основного группового или индивидуального курса и организуемые в регулярном режиме либо по мере появления у пациента субъективной потребности. Периодичность занятий определяется психотерапевтом совместно с пациентом и обычно составляет 1 раз в 1–1,5 месяца. Кроме того, сеансы организуются во внеплановом порядке при желании пациента. Общее количество таких сеансов специальным образом неограничено.

Целями поддерживающей психотерапии являются закрепление выработанных адаптивных стереотипов поведения, коррекция вновь возникающих нарушений, помощь в применении пациентом освоенных ранее техник к новым обстоятельствам, научение пациента дополнительным техникам, позволяющим достичь большей адаптированности.

«Сессия» начинается со сбора информации о субъективном самочувствии пациента и анализа его поведения за минувший период в содержательном и функциональном ракурсах, а также частоты и эффективности применения психотерапевтических техник. Для удобства проверки внесессионной работы используются «Дневник выполнения упражнений» и «Дневник применения ситуативных техник».

В основной части «сессии» проводится психотерапевтическая работа над актуальным психологическим материалом (ситуациями и реакциями, вызвавшими у пациента субъективный дискомфорт). При этом освещаются соответствующие психологические механизмы и применяются дополнительные техники.

Заканчивается «сессия» позитивным подкреплением выполненной работы и рекомендациями по выполнению новых упражнений.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

3. Воздействие поведения. Руководство по системной поведенченской психотерапии

3. Воздействие поведения

Традиционно и по понятным причинам поведение рассматривается как действие субъекта, однако, противопоставив субъекта поведения его поведению, мы оказываемся в принципиально иной ситуации: теперь поведение – есть нечто, что воздействует на субъекта, определяет его положение в своем собственном континууме. Действительно, то, что представляет из себя человек, определяется тем, как он себя ведет, – как и что он думает, чувствует, каково его отношение к самому себе, к событиям и явлениям, наконец, какую позицию он занимает в отношении других людей. То есть, субъект оказывается в каком-то смысле заложником своего поведения.[101] Единственное, что можно было бы без всяких оговорок сказать о субъекте, так это то, что он стремится к выживанию (тенденция выживания). Однако то, как реализуется эта его тенденция, зависит не от него собственно, но от его поведения, то есть содержания континуума поведения.

Таким образом, КМ СПП рассматривает субъекта как точку, «движение» которой определяется, с одной стороны, тенденцией выживания, а с другой, воздействием на него (нее) его собственного поведения. При этом, если поведение – это всякая психическая и психически опосредованная активность, то, следовательно, мы получаем сложную систему, в которой поведение определяется тенденцией выживания, однако по факту отнюдь не обязательно способствует этой цели, то есть в самом поведении субъекта заложено очевидное противоречие, которое и надлежит разъяснить.

Как следует из сказанного выше, всякое поведение субъекта обслуживает его тенденцию выживания, при этом формируются динамические стереотипы и доминанты, чья стабильность обеспечивается игрой «элементарных», по И.П. Павлову (или «главных», по У. Кеннону), эмоций. С другой стороны, данные динамические стереотипы и доминанты формируются в соответствии с настоящими (существующими на данный момент времени) условиями существования. Однако, во-первых, само их появление изменяет эти условия существования, а во-вторых, последние, постоянно меняясь, и сами не характеризуются какой-либо стабильностью.[102]

Таким образом, КМ СПП получает два неизбежных следствия этой проблемной ситуации. Во-первых, полная адаптация оказывается делом невозможным, поскольку формирующиеся структуры адаптации всегда запаздывают, то есть всегда хороши, но «для вчера», а потому, можно сказать, дезадаптивны. Во-вторых, описывая поведение человека, мы вместо одной получаем две системы с разными движущими силами: субъект и его тенденция выживания, с одной стороны, и субъект с его поведением и, соответственно, адаптивной тенденцией, с другой.

КМ СПП, описывая две системы, соответственно, с двумя различными движущими тенденциями – выживания и адаптации – вынуждена признать действие здесь принципа относительности (А. Эйнштейн): один и тот же процесс протекает по-разному в двух различных инерциальных системах отсчета. Иными словами, редуцируя «субъекта» указанным выше образом до положения геометрической точки в геометрии, мы должны были бы получить ситуацию, где субъект поведения предстает для рассмотрения исследователя подобием «броуновского тела», атакуемого молекулами окружающей среды[103]350, что, казалось бы, позволяет нам выявить фактическую «траекторию» его движения – поведение. То есть, рассматривая субъекта в отношении к его поведению, можно было бы говорить о том, что он – субъект – испытывает на себе воздействие множества факторов: стимулов, собственных потребностей и психических механизмов. Результат воздействий на субъекта поведения его поведения (то есть психической и психически опосредованной активности) – есть его «движение», или, проще говоря, сама его жизнь. Однако в свете представленных выше положений ситуация оказывается принципиально иной. С одной стороны, субъект поведения действительно адаптируется к своему континууму поведения; с другой стороны, сам субъект поведения, движимый тенденцией выживания, занимает активное положение по отношению к собственной же адаптационной стратегии.

Адаптация обеспечивает «настройку» той или иной психической составляющей для того или иного поведенческого аспекта, то есть она идет словно бы от частного к общему. Однако адаптация лишь в одной сфере активности отнюдь не гарантирует адаптации во всех остальных областях, где реализуется поведение человека, а потому к «общему» можно так и не прийти (по факту такой «общей» адаптации мы действительно не наблюдаем).[104] Тенденция выживания же, не ограниченная и не знающая конкретной содержательности, напротив, идет в этом смысле от общего к частному, а потому всегда словно противоречит адаптационным стратегиям и, будучи всегда неудовлетворенной (по причине отсутствия «общей» адаптации), является внутренней проблематизирующей силой.

Таким образом, решение этого парадокса не может не быть парадоксальным: субъекту поведения следует отказаться от одной из этих сил – от тенденции выживания или от адаптационной стратегии – в пользу другой. Причем ясно, что от тенденции выживания отказаться невозможно хотя бы в силу ее виртуальности, тогда как адаптационная стратегия, представляющая собою функционирование всех элементов континуума поведения, действительно может быть подвергнута существенной трансформации. Удивительно в этой ситуации то, что, жертвуя адаптационной стратегией, то есть модернизируя ее с помощью технологии СПП, создаются условия для реальной адаптации. В противном же случае само поведение в том виде, в котором оно существует, выступает в роли этиологического фактора дезадаптации.

Теперь, определив эти обстоятельства, можно обратиться к «экспериментальным неврозам» И.П. Павлова, который показал, что поведение животного становится болезненным «при трудной встрече раздражительного и тормозного процессов» (то ли преобладание раздражительного процесса, нарушающего тормозный, – «длительное повышение тонуса раздражения»; то ли преобладание тормозного процесса, нарушающего раздражительный, – длительное «повышение тонуса торможения»)[105]351. Иными словами, речь идет об одновременной («встреча») актуализации двух взаимоисключающих динамических стереотипов. Если бы субъект поведения был подобием «броуновского тела», то в этом случае он бы или остановился (если интенсивность этих двух доминант была бы одинаковой), или двигался в направлении доминанты большей интенсивности (за «вычетом длины вектора» доминанты меньшей интенсивности). Однако этого не происходит, субъект поведения, «атакуемый» своими же динамическими стереотипами, активно ищет выход из сложившегося положения, что следует отнести на счет тенденции выживания, остановиться же субъект поведения никак не может.

К сожалению, этот «выход» редко оказывается адекватным, поскольку, как уже говорилось, всякая ассимиляция окажется плодотворной при осуществленной аккомодации, но не в обход последней. Данный «выход» и есть симптом, который предъявляется пациентом, обратившимся за психотерапевтической помощью. Конечно, психотерапевту можно и нужно разъяснить пациенту «природу» его симптома, однако это не повлечет за собой излечения, на что уповают психоанализ и ряд других психотерапевтических направлений. Для фактической психической адаптации необходимо не только понимание пациентом виртуальности его симптома, но и, прежде всего, освоение им навыков работы с собственным поведением, поскольку сами по себе психотравмирующие факторы – ничто вне систем психического опосредования и активизации соответствующих динамических стереотипов и доминант.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

3. Диагностические возможности, Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии, Глава вторая. Руководство по системной поведенченской психотерапии. Курпатов А. В. Страница 8. Читать онлайн

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии

...

3. Диагностические возможности

Третья задача КМ СПП формулируется следующим образом: четко определить совокупность мероприятий, обеспечивающих необходимый психотерапевтический эффект.[19] В настоящем «Руководстве» последовательно представлены все пять аспектов поведения, выделенные КМ СПП. Каждый из этих аспектов, как уже было сказано выше, представлен определенным перечнем психических механизмов, состояние которых и должен оценивать психотерапевт в соответствии с указанными в настоящем издании «диагностическими возможностями». Иными словами, психотерапевт должен быть нацелен не столько на то, чтобы выявить «проблему» пациента, сколько на то, чтобы определить, какие психические механизмы и каким образом участвуют в формировании дезадаптивного (по итогу) поведения пациента.

Вместе с тем, диагностика может вестись не только с позиций определенных психических механизмов, но также и посредством анализа поведения с различных ракурсов, выделенных КМ СПП, то есть с помощью соответствующих теоретических концептов. В целом, психотерапевту надлежит выявить дезадаптивные динамические стереотипы и доминанты пациента, а также структурные несоответствия в отношениях «знак – значение» (означающее – означаемое).

Психотерапевтическая работа предполагает несколько этапов: во-первых, подготовительный, где основная роль отведена психотерапевту; во-вторых, этап освоения психотерапевтической техники, успешность здесь в равной степени зависит от усилий, прикладываемых психотерапевтом и пациентом; в-третьих, этап самостоятельной работы, которая проделывается уже самим пациентом.

Подготовительный этап предполагает действия по всем представленным ракурсам.

Во-первых, психотерапевт выявляет все элементы (составляющие) дезадаптивных динамических стереотипов пациента (содержательный ракурс). При этом необходимо учитывать (структурный ракурс), что динамические стереотипы образованы как «значениями» (означаемыми), так и «знаками» (означающими). Причем первые и вторые зачастую образуют относительно самостоятельные динамические стереотипы, которые могут находиться в «проблемных» отношениях друг с другом.

Во-вторых, психотерапевт определяет весь перечень конкурирующих, то есть задействованных в данном случае доминант пациента (функциональный ракурс). Здесь поведение предстает перед нами не как набор различных динамических стереотипов, а, позволим себе этот небольшой каламбур, как динамические отношения между этими динамическими стереотипами; данная динамика и определяется принципом доминанты.

В-третьих, психотерапевт определяет то, каким образом можно добиться угасания дезадаптивных динамических стереотипов, а также то, какие адаптивные динамические стереотипы должны прийти им на смену. При этом смена одного динамического стереотипа (дезадаптивного) другим (адаптивным) может быть реализована лишь при выведении на авансцену психического адаптивных доминант и выведения со сцены доминант дезадаптивных.

Наконец, в-четвертых, психотерапевтом формируется перечень необходимых структурных изменений в отношениях «знак – значение» у данного пациента, обеспечивающих подлинное единство и тождественность конкретных действий данного пациента их понятийным представительствам (системный ракурс).

Психология bookap

Этапы освоения соответствующей психотерапевтической техники, а также самостоятельной ее проработки пациентом реализуются по формулам, предложенным в настоящем «Руководстве».

Данная работа производится параллельно с формированием у пациента интернальной ориентации, то есть способности пациента осуществлять поведение в отношении поведения, что и становится в конечном итоге основной адаптивной доминантой пациента. Для закрепления всех этих трансформаций поведения пациента формируется так называемая «репрезентативная концепция», обеспечивающая устойчивость новой (вновь сформированной) поведенческой стратегии пациента.

bookap.info

Системная поведенческая психотерапия в лечении соматоформных расстройств | Матяш А.А. & П.А.

Разрабатываемая в Клинике неврозов им. академика И. П. Павлова и в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре системная поведенческая психотерапия позволяет редуцировать симптоматику вегетососудистой дистонии в течение десяти стандартизированных сеансов.

Системная поведенческая психотерапия основывается на естественнонаучном базисе, в первую очередь, на работах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, А. А. Ухтомского и Л. С. Выготского. Психотерапевтическая диагностика соматоформного расстройства задействует содержательный, функциональный и структурный ракурс психического.

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определённых инициирующих агентов (как "внешних", так и "внутренних" стимулов), и воспроизводящий ряд последовательных действий, характеризующихся как "симптом".

С точки зрения функционального ракурса соматоформное расстройство представляет собой "симптом", действующий по принципу доминанты, т. е. характеризующийся повышенной возбудимостью, стойкостью возбуждения, способность к суммации возбуждений, а также инерцией. "Симптом" соматоформного расстройства, будучи доминантным центром, возникая, привлекает к себе сторонние возбуждения, протекающие в других центрах, подкрепляется за их счёт, благодаря чему усиливается и поддерживается работа доминанты, т. е. это "симптома".

С точки зрения структурного ракурса соматоформное расстройство представляет собой сложные отношения в системе "знак-значение", сознания и неосознанного, конфликты которых и обеспечивают не только поддержание, но и постепенную генерализацию соматоформного расстройства, его фактическую соматизацию, или тяжёлую ипохондризацию больного. "Симптом" соматоформного расстройства, будь-то паническая атака, сопровождающаяся вегетативным приступом, или же ипохондрическое расстройство, не предполагает наличия некой определённой, единой, инвариантной для всех соматоформных расстройств причины. Таких "оснований", приводящих к возникновению соматоформного расстройства, три.

Во-первых, "симптом" может быть необходим для неосознанного решения какой-то определённой жизненной задачи индивида. Во-вторых, "симптом" может быть следствием (так же своего рода решением) неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. В-третьих, "симптом" соматоформного расстройства может оказаться следствием сверхсильной, избыточной реакции индивида на психотравмирующий фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную угрозу для жизни). Эта реакция закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом, приобретая всё более загадочные и сложные формы.

В соответствии с результатами проведённой таким образом психотерапевтической диагностики и определяется, какой из алгоритмов психотерапевтического лечения будет предпринят. Исследования эффективности технологии системной поведенческой психотерапии, включавшие клиническую, медико-психологическую и катамнестическую оценку позволяют назвать её средством выбора в лечении соматоформной вегетативной дисфункции, или, что звучит привычнее вегетососудистой дистонии.

Курпатов А.В."

оснований

Ранее Соматоформные расстройства - психосоматические заболевания | Позже Психическая травма – как следствие сексуального насилия

doktor-matyash.ru

Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии | Часть первая Системная поведенческая психотерапия | Теоретический раздел | Читать онлайн, без регистрации

Глава вторая Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии

Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП) представляет собой технологическую основу психотерапевтической деятельности, то есть является инструментом, служащим систематизации представлений о психической и психически опосредованной активности, а также формулировке вытекающих из этих представлений методов, используемых для улучшения субъективного качества жизни человека, обратившегося за психотерапевтической помощью.

Понятия КМ СПП используются не для трактовок реальности, а с целью формулировки, формирования структуры практик. Иными словами, термины и понятия здесь – это не способ отражения реальности, но инструменты воздействия на эту реальность.

Всякое знание есть представление о действительности, но не сама действительность, а потому это всегда модель, но не «истина»58. КМ СПП не лукавит относительно «объективности» своих концептов, но прямо называет их моделями, тем более что в ее задачах и не стоит теоретический анализ, а прежде всего – максимальное увеличение эффективности технологии психотерапевтического процесса.

КМ СПП не претендует на статус теории, равно как и на роль гипотезы, она представляет собой именно «модель». Содержательно описывать процессы открытых систем – значит бесперспективно гоняться за тенью означающих; предлагать структурные решетки, образованные причинно-следственными связями, – значит вменять реальности языковые правила59, тогда как она открывается исследователю не в континууме знаков, а в непосредственной данности факта; выстраивать здание теории из фантомов интерпретаций наблюдаемых явлений – значит создавать ноогенную реальность и обманываться этой подменой, где собственно реальности отводится пассивная роль поставщика заранее оговоренного материала. Подобные методологические промахи неоднократно совершали известные теоретические гиганты психотерапии (психоанализ, бихевиоризм, клиентцентрированная психотерапия), попытки же представителей не столь крупных психотерапевтических школ создать свою «теорию» и вовсе грешат прямым фантазерством.

Понятие «модели» подразумевает не теоретическое, а технологическое конструирование. Более того, когда речь идет о концептуальной модели, задачи состоят не в том, чтобы описывать реальность, а в том, чтобы систематизировать знания о ней. Иными словами, это система знаний, а точнее говоря, подход или, если угодно, точка зрения, способ мыслить определенный предмет. Таким образом, знаки, которые использует концептуальная модель, представляют собой инструменты и не выполняют непосредственно функции означающих; здесь знаку вменяется в обязанность служить секционным ножом, а не телом.

Всегда существует искушение принять знак за означаемое и оперировать последним так, словно бы законы, по которым взаимодействуют знаки, идентичны тому, что определяет природу процессов реальности. Возникающее в таких случаях смещение парализует функционирование в системе знаков, которым приходится «сшивать» (через означающие – допущения) расходящиеся потоки означаемых, двигающихся по собственным правилам, и выполнять таким образом функции посредников, а не творцов, тогда как процесс психотерапии требует именно действия и достижения определенного эффекта. Поскольку же любая концепция (не говоря уже о теории) – это знаковая система, подобная тактика недопустима, а потому знаки, которые использует КМ СПП, понятия, составляющие ее каркас, не представляют собственно реальность (что объясняет некоторую условность используемых терминов), не являются способом феноменологического описания (называния) реальности, но лишь инструментом, позволяющим психотерапевту эффективно работать в рамках этой реальности.

Следует еще раз подчеркнуть, что КМ СПП не описывает, не объясняет, не интерпретирует, не конституирует реальность, но создает структуру, способную воздействовать на эту реальность, поэтому всякие попытки принять данные структуры за теорию психического или психотерапевтического процесса абсолютно беспочвенны. Поскольку КМ СПП является технологией, ее нельзя считать ни «описательной», ни «объяснительной»60, ни «понимающей»61 наукой. Это инструмент. Поэтому перед КМ СПП стоят совсем другие задачи, нежели перед теоретической дисциплиной, – конкретные и практические, чуждые претензии на формулировку «истины».

Задачи КМ СПП таковы: 1) указать «точку приложения» психотерапевтического воздействия; 2) сформировать у психотерапевта представление о том, что и как происходит в процессе психотерапии; 3) четко определить совокупность мероприятий, обеспечивающих необходимый психотерапевтический эффект; 4) предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике.

velib.com

Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии

В течение последних двух десятилетий отчётливо обозначился методологический кризис психотерапевтического направления ориентированного на феномен поведения. Попытки по существу эклектической интеграции концепций и методов разнообразных подходов в поведенческой психотерапии встречают закономерное сопротивление со стороны многих исследователей и уже привели к расколу в Европейской ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Методологические разногласия между ортодоксальными бихевиористами, представителями научающе-поведенческого и социально-когнитивного направлений, рационально-эмотивной-поведенческой психотерапии и ряда других психотерапевтических школ не позволяют создать целостную непротиворечивую систему, способную эффективно сочетать достижения указанных подходов.

Бихевиоризм с первых шагов своего становления редуцировал поведение к отношению «стимул-реакция» и пытался избавить его от менталистской (обращённой к сознанию субъекта) и физиологической «примеси» [10]. Когда же само развитие научного знания настойчиво потребовало от исследователей вернуть понятию поведения его изначальную полноту, бихевиоризм оказался неспособным справиться с этой задачей из-за существующих методологических ограничений [1]. Понятие деятельности, которое активно разрабатывалось российской научной мыслью, позволяет решить стоящую перед бихевиористами дилемму, поскольку психическая деятельность, формально разделённая на внешнюю и внутренную, обладает по мнению Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева, «общностью строения», причём внутренняя не отделена, а «заполняет» внешнюю [7]. Кроме того, понятие деятельности позволяет избежать разотождествления и с непосредственно физиологическим аспектом, поскольку, говоря о психической деятельности, мы подразумеваем «деятельность мозга»; возникающую здесь терминологическую путаницу С.Л. Рубинштейн разрешает с помощью понятия процесса [8].

Гуманистический контекст является в настоящее время плотью и кровью любого психотерапевтического процесса, не осталась в стороне и поведенческая психотерапия. «Чёрный ящик» бихевиориста открылся, поэтому у поведенческого психотерапевта нет никакой возможности как и прежде игнорировать сознание. Это последнее противоречие, которое окончательно подорвало все устои традиционной бихевиористики. Сознание, выгнанное в дверь, как и предсказывал Л.С. Выготский, вошло в окно. Однако, если мы используем понятие поведения, подразумевая под поведением деятельность, то и эта проблема оказывается решённой. Именно об этом говорит Л.С. Выготский: «Сознание есть только рефлекс рефлексов. Таким образом, сознания как определённой категории, как особого способа бытия не оказывается. Оно оказывается очень сложной структурой поведения, в частности удвоения поведения» [2]. Теоретическое обоснование этому тезису Л.С. Выготский находит в работе У. Джеймса «Существует ли сознание?» [3], впрочем, эта идея прочитывается уже и в «Рефлексах головного мозга» И.М. Сеченова [9].

Иными словами, для разрешения методологических противоречий, с которыми столкнулась поведенческая психотерапия, необходимо толковать понятие поведения в более широком значении понятия деятельности; акцент в поведенческой психотерапии следует делать не на рефлексе, как того требуют ортодоксальные бихевиористы, а на сознании, которое следует понимать как «удвоенное поведение».

В процессе поведенческой психотерапии необходимо производить своего рода «разудвоение сознания», то есть, обращаясь к сознанию пациента, низводить отдельные иррациональные установки, укоренённые в его сознании, до уровня непосредственного поведения, что позволит пациенту инсайтировать неадекватность своего невротического поведения.

Только таким образом можно изменить отношение пациента к своему симптому с иррационального на рациональное, и создать такую ситуацию при которой пациент сможет конструктивно и целенаправленно использовать предлагаемые ему поведенческие методы. Таким образом, этот своеобразный «регресс» от удвоенного поведения (сознания) к непосредственному поведению позволяет освободить сознание пациента от иррациональных поведенческих стереотипов, составляющих основу его невротической симптоматики.

В основе системной поведенческой психотерапии лежат взаимодополняющие принципы влияния окружающей среды на человека (Skinner, 1983), принцип целенаправленности (Rotter J.B. et al., 1972) и принцип саморегулирования (Bandura, 1989). Очевидно, что окружающая среда оказывает определяющее влияние на поведение человека. Под действием тех или иных стимулов у него могут формироваться условные рефлексы, которые нарушают нормальное функционирование индивида. Например, приступ удушья, однажды произошедший в общественном транспорте и вызвавший чувство страха, формирует своеобразную доминанту или вторичный драйв (Miller N.E., 1963), возникает условный рефлекс избегания, после чего человек перестаёт пользоваться общественным транспортом, объясняя своё неадекватное поведение псевдорациональными доводами; в этом случае сознание выступает как удвоенное поведение, оправдывающее неадекватное поведение пациента в индивидуально-стрессовых условиях. В процессе психотерапии необходимо добиться угасания сформировавшегося патологического рефлекса, что происходит согласно тому же принципу влияния окружающей среды на человека [16], поскольку одних только рациональных доводов психотерапевта для редукции данного условного рефлекса пациента оказывается совершенно не достаточно. Согласно принципу целенаправленности пациент рассматривается как индивидуум, стремящийся максимизировать поощрение и минимизировать или избежать наказания [15]. Психотерапевт оказывает пациенту эмоциональную поддержку в психотравмирующей ситуации, что позволяет последнему избежать патологической реакции на стимул, который прежде вызывал у него невротическую реакцию [13]. Можно сказать, что сознание («удвоенное поведение») низводится до непосредственного поведенческого акта, и пациент осознаёт иррациональность собственных установок, служивших ему прежде для оправдания неадекватного поведения. После того как иррациональные установки пациента дискредитированы адекватным поведением в индивидуально-стрессовых условиях, сознание пациента используется для угасания патологического условного рефлекса. Принцип саморегулирования, который реализуется через самонаблюдение, самооценку и самоответ, оказывает эффект самоподкрепления, необходимый для восстановления адекватного поведения пациента [11], и полного угасания патологического условного рефлекса.

Системная поведенческая психотерапия ставит перед собой цели: редуцировать вторичные драйвы (Miller N.E., 1963), сформировать у пациента интернальную ориентацию (Rotter J.B., 1975) и трансформировать личностные конструкты (Kelly G., 1955). Редукция вторичных драйвов представляет собой механизм угасания условных рефлексов с неадекватными поведенческими реакциями, она является не только достаточным, но и необходимым условием для подкрепления адекватных поведенческих реакций [13]. Поскольку пациент добивается угасания патологических условных рефлексов, используя собственные рациональные установки, созданные с помощью психотерапевта, в процессе психотерапии у него формируется интернальная ориентация, т. е. уменьшается чувство зависимости от внешних обстоятельств, увеличивается уверенность в собственных силах, появляется возможность целенаправленно корректировать собственное поведение; в результате улучшается способность пациента адаптироваться к внешним условиям [14]. Формирование интернальной ориентации пациента позволяет психотерапевту влиять на личностные конструкты, которые являются сложными условно-рефлекторными образованиями. Трансформация личностных конструктов является непременным условием социальной адаптации [12], для восстановления и гармонизации особо значимых жизненных отношений человека.

В процессе системной поведенческой психотерапии нами используется ряд психологических механизмов, которые способствуют угасанию патологических условных рефлексов, актуализации адекватных поведенческих реакций, формированию интернальной ориентации и трансформации личностных конструктов пациента. Наиболее часто используются механизмы «напряжения-расслабления» (с использованием мышечной релаксации по Джекобсону) [4], «объективного контакта» (с использованием гештальтистских техник), «предположения-планирования», не сочетаемости страха с эмоциями радости и гнева (модификации методики парадоксальной интенции В.Франкла) и др. [5]. Психотерапевтическая эффективность данных психологических механизмов достоверно подтверждается данными клинико-психологического исследования (по шкалам реактивной и личностной тревожности (И.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина), методике САН, теста Люшера, семантического дифференциала, ММРI, данными диагностического комплекса «Пульсар» (Фролов Б.С.) и др.) [6].

Технология системной поведенческой психотерапии предполагает сочетание индивидуальной и групповой форм работы, что позволяет увеличить «пропускную способность» терапии и моделировать используемые техники с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы показать пациентам трагические последствия неадекватного поведения, обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии, доказывает, что у пациентов есть возможность вернуться к нормальному существованию при условии активной работы с их стороны, а далее излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие. После этого происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем. Во время практической части групповой работы осваивается тот или иной психологический механизм.

Индивидуальная работа также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент-психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент-ситуация-психотерапевт». Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6 — 8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5 — 2 часа), для достижения необходимого психотерапевтического эффекта оказывается достаточно от 3 до 5 — 6 индивидуальных занятий.

В результате системной поведенческой психотерапии неадекватное поведение пациента корректируется, пациент начинает верить в собственные силы, снижается общий уровень личностной тревожности. Психотерапевт использует своё влияние для того, чтобы трансформировать ущербные личностные конструкты пациента, что влечёт за собой переоценку ценностей и изменение особо значимых жизненных отношений пациента. Таким образом, системная поведенческая психотерапия отличается от традиционной поведенческой терапии, построенной на принципе научения, тем, что конечной своей целью она ставит не простое изменение поведения, а одновременно происходящее целенаправленное реконструктивное воздействие на личность пациента.

Литература

Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Издательство «Смысл», 1998. — 685 с.
Выготский Л.С. Психология развития как феномен культуры: Под редакцией М.Г. Ярошевского / Вступительная статья М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЕК», 1996. С. 47.
Джеймс У. Воля к вере: Пер. с англ. / Сост. Л.В. Блинников, А.П. Поляков. — М.: Республика, 1997. С. 359 — 372.
Курпатов А.В. Алгоритм использования методики систематической десенсибилизации при обсессивно-фобических расстройствах // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.44.
Курпатов А.В. Поведенческие методы в рамках интегративной психотерапии // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.45-46.
Курпатов А.В. Экспресс-диагностика эффективности поведенческой психотерапии у больных с обсессивно-фобическими расстройствами // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — Том 1. — СПб., 1997, — с.46.
Леонтьев А.Н. Философия психологии: Из научного наследия / Под ред. А.А. Леонтьева, Д.А. Леонтьева. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994. — 228 с.
Рубинштейн С.Л. Избранные философско-психологические труды. Основы онтологии, логики и психологии. — М.: Наука, 1997. — 463 с.
Сеченов И.М. Избранные труды. — М., 1985, XIX.
Ярошевский М.Г. Наука о поведении: русский путь. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996. — 380 с.
Bandura A. Human agency in social cognitiv theory. American Psychologist, 44, 1175 — 1184, 1989.
Kelly G. The psychology of personal constructs (Vols. 1 and 2). New York: Norton, 1955.
Miller N.E. Some reflections on the law of effect produce a new alternative to drive reduction. M. Jones (Ed.) Nebraska Semposium on Motivation, 1963, 65 — 112.
Rotter J.B. Same problems and misconceptions related to the constuct of internal versus external control of reinforcement. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 56 — 67, 1975.
Rotter J.B., Chance J.E., Phares E.J. Application of social learning theory of personality. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1972.
Skinner B.F. A matter of consequences. New York: Knopf., 1983.

Оригинал публикации: Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант», 1999. С. 30 — 35.

vshm.science