Содержание
CMS просит общественность внести свой вклад в создание First, National Directory of Health Care Providers and Services
- Инициативы
В рамках текущей работы Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) по улучшению доступа к медицинской помощи, снижению нагрузки на врачей и поддержке функциональной совместимости во всем секторе здравоохранения CMS сегодня выпустила запрос на информацию (RFI), запрашивая мнение общественности по концепция CMS, создающая каталог с информацией о поставщиках медицинских услуг и услугах или «Национальный справочник поставщиков медицинских услуг и услуг» (NDH).
Справочники медицинских услуг могут служить важным ресурсом для пациентов, помогая им находить поставщиков, отвечающих их индивидуальным потребностям и предпочтениям, и позволяя им сравнивать сети планов медицинского обслуживания.
Справочники также могут облегчить координацию ухода, обмен медицинской информацией и отчетность по данным общественного здравоохранения.
В настоящее время каталог медицинских услуг фрагментирован, в результате чего пациенты иногда пытаются найти актуальную информацию о поставщиках в своей сети, а поставщики сталкиваются с избыточными и обременительными требованиями к отчетности в нескольких базах данных. Из-за этого бремени каталоги часто содержат неточную информацию, редко поддерживают интероперабельный обмен данными или отчетность в области общественного здравоохранения и дорого обходятся отрасли здравоохранения. В 2018 году CMS добавила поля в Национальную систему подсчета поставщиков и плательщиков (NPPES), которая присваивает поставщикам медицинских услуг уникальные идентификаторы в соответствии с HIPAA, чтобы поставщики могли предоставлять цифровую контактную информацию. Надежный каталог медицинских услуг, созданный на основе современных совместимых технологий, мог бы значительно повысить доступность данных о поставщиках услуг и стимулировать электронный обмен данными о здоровье.
CMS запрашивает публичные отзывы о каталоге, который мог бы служить «централизованным центром данных» для всего каталога медицинских услуг и цифровой контактной информации с точными, актуальными и проверенными данными в общедоступном индексе, разработанном путем упрощенной подачи информации. от провайдеров. CMS хочет прокомментировать, может ли консолидация этих данных помочь улучшить доступ к медицинской помощи и выбору пациентов, облегчив им поиск, сравнение и поиск поставщиков, которые отвечают их конкретным потребностям и предпочтениям, например, связанные с доступностью офиса, разговорными языками. или другие данные.
CMS ищет комментарии о том, как каталог под управлением CMS может снизить нагрузку на поставщиков и плательщиков по обслуживанию каталогов за счет создания единой централизованной системы, обеспечивающей точность в режиме реального времени для пациентов. Использование современных совместимых технологий позволит плательщикам беспрепятственно обновлять свои собственные каталоги из одного каталога через интерфейс прикладного программирования (API).
Это также может сделать данные доступными в формате, который облегчит обмен медицинскими данными между поставщиками и улучшит отчетность в области общественного здравоохранения, что было подчеркнуто COVID-19.пандемия. Наконец, каталог под управлением CMS может напрямую поддерживать сетевое взаимодействие через Trusted Exchange Framework and Common Agreement (TEFCA).
«Легкий доступ к точной и полезной справочной информации о поставщиках медицинских услуг имеет решающее значение для пациентов, пытающихся найти медицинскую помощь, которая наилучшим образом соответствует их индивидуальным потребностям и предпочтениям», — сказала администратор CMS Чикита Брукс-Ласур. «CMS ищет комментарии о том, как Национальный справочник поставщиков медицинских услуг и услуг может лучше обслуживать пациентов и уменьшить ненужное бремя, возлагаемое на поставщиков по ведению десятков отдельных справочников. Мы с нетерпением ждем от наших заинтересованных сторон информации о необходимости единого источника этой информации для всего сектора здравоохранения».
Отзывы, полученные в ответ на RFI, помогут CMS понять текущую ситуацию с каталогами медицинских услуг, а также получить информацию, полезную для CMS при рассмотрении NDH. CMS специально запрашивает отзывы общественности о концепции NDH и потенциальных преимуществах, типах поставщиков, объектах и элементах данных, которые могут быть включены для создания ценности для отрасли здравоохранения, технической основе для NDH, приоритетах для возможного поэтапного внедрения и предварительных условиях. и действия, которые CMS должна рассмотреть для устранения потенциальных проблем и рисков.
RFI открыт для 60-дневного периода общественного обсуждения, заканчивающегося 6 декабря 2022 г. 21904/request-for-information-national-directory-of-healthcare-providers-and-services
###
Получайте новости CMS на cms.gov/newsroom, подпишитесь на новости CMS по электронной почте и следите за CMS в Twitter @CMSgov
Это сообщение было напечатано, опубликовано или подготовлено и распространено за счет налогоплательщиков США.
- Предыдущий
- Следующий
Плата за планы Medicare Advantage завышена на миллионы: прививки
Фред Шульте
Холли К. Хакер
Лидия Зурав/KHN
Lydia Zuraw/KHN
В апреле 2016 года государственные аудиторы обратились к плану медицинского страхования Blue Cross Medicare Advantage в Миннесоте с просьбой предоставить медицинские карты пациентов, лечившихся в ортопедической практике, владельцу которых было предъявлено обвинение в мошенничестве.
Medicare заплатила плану Blue Cross более 20 000 долларов США за лечение 11 пациентов, которых осматривала сеть ортопедических клиник Aggeus Healthcare в 2011 году. Компания Aggeus закрылась после предъявления обвинения, которое включало обвинения в фальсификации медицинских карт пациентов.
Таким образом, Blue Cross обратился к Центрам услуг Medicare и Medicaid с просьбой об освобождении от «тяжелых условий» строгого требования о том, чтобы планы медицинского страхования сохраняли эти файлы на случай аудита.
CMS удовлетворил запрос, и аудиторы удалили 11 пациентов из случайной выборки из 201 участника плана Blue Cross, чьи записи были проверены.
Обзор 90 правительственных проверок, опубликованных исключительно для KHN в ответ на судебный процесс по Закону о свободе информации, показывает, что Blue Cross и ряд других медицинских страховых компаний, выпускающих планы Medicare Advantage, пытались обойти правила, требующие от них документировать медицинские условия. правительство платило им за лечение.
Аудиты, самые последние из проведенных агентством, были направлены на подтверждение платежей в планы медицинского страхования Medicare Advantage за период с 2011 по 2013 год. В среднем 1000 долларов на пациента в год — почти два десятка планов медицинского страхования.
Запросы о трудностях вместе с другими документами, полученными KHN в ходе судебного процесса, проливают свет на секретный процесс аудита, на который полагается Medicare для привлечения к ответственности все более популярных планов медицинского страхования Medicare Advantage, которые являются альтернативой оригинальной Medicare и в основном управляются крупные страховые компании.
Реагируя на результаты аудита, сенатор Чак Грассли, штат Р-Айова, призвал к «агрессивному надзору» для возмещения завышенных цен.
«CMS должна активно использовать все имеющиеся в ее распоряжении инструменты, чтобы эффективно выявлять мошенничество с Medicare Advantage и работать с Министерством юстиции для судебного преследования и взыскания неправомерных платежей», — заявил Грассли в письменном заявлении для KHN.
Medicare возмещает расходы по планам Medicare Advantage, используя сложную формулу, называемую оценкой риска, которая вычисляет более высокие показатели для более больных пациентов и более низкие для более здоровых людей.
Но федеральные чиновники редко требуют документацию, подтверждающую, что у пациентов есть эти состояния или что они настолько серьезны, как утверждается. Только около 5% планов Medicare Advantage ежегодно проходят аудит.
Когда звонили аудиторы, как показывают ранее скрытые записи CMS, они часто не находили подтверждений диагнозов, представленных планами Advantage, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, диабет или сосудистые заболевания. Хотя аудиторы просматривают записи относительно небольшой выборки пациентов, они могут экстраполировать частоту ошибок на широкую группу пациентов в плане медицинского обслуживания Medicare Advantage и подсчитать переплаты в миллионы долларов.
В целом аудиторы CMS помечали диагностические платежные коды, которые показывают, от чего лечились пациенты, как недействительные более 8600 раз. Аудитами были охвачены записи 18 090 пациентов за трехлетний период.
Во многих случаях аудиторы обнаружили, что медицинские полномочия поставщика медицинских услуг, поставившего диагноз, были неясными, предоставленные записи были неприемлемыми или в записи отсутствовала требуемая подпись.
Другие файлы содержали неправильное имя пациента или вообще отсутствовали.
Количество кодов выставления счетов, отклоненных аудиторами, значительно различается в ходе 90 аудитов. Согласно записям CMS, уровень недействительных кодов превысил 80% в Touchstone Health, несуществующей нью-йоркской HMO. Также было показано, что компания имеет самые высокие среднегодовые переплаты — 5 888 долларов США на пациента, выставленного правительству.
Напротив, в семи планах медицинского страхования было помечено менее 10% кодов.
У медицинских страховщиков было множество оправданий, почему записи не могли быть переданы аудиторам
Один план медицинского обслуживания Medicare Advantage подал 57 заявлений о трудностях, больше, чем любой другой страховщик, хотя CMS одобрила только шесть. В трех случаях планы здравоохранения заявили, что записи были уничтожены во время наводнения. Другой сослался на пожар на складе, а двое заявили, что записи не могут быть переданы, потому что врач был осужден за свою роль в незаконном распространении миллионов таблеток оксикодона через его сеть обезболивающих клиник.
Другое Планы медицинского обслуживания Medicare Advantage утверждали, что им не удалось получить медицинские записи от врачей, которые переехали, вышли на пенсию, умерли, а в некоторых случаях были арестованы или лишены лицензии за неправомерное поведение.
CMS сочла, что большинство оправданий несостоятельны, заявив страховым планам, что они предоставляют исключения только в «действительно чрезвычайных обстоятельствах». CMS заявила, что получает около 100 таких запросов каждый год, когда проверяет и утверждает около 20% из них.
План Medicare Advantage, выпущенный Minnesota Blue Cross, выиграл апелляцию после того, как компания Aggeus Healthcare поставила диагнозы сосудистых заболеваний у 11 своих пациентов, получавших ортопедическую помощь. сети, работавшей более чем в дюжине штатов, в октябре 2015 года в штате Миссури было предъявлено обвинение в мошенничестве на федеральном уровне9.0007
В обвинительном заключении он обвинялся в создании электронной медицинской карты, в которую мошенническим образом добавлялись платежные коды для лечения заболеваний, которые не обязательно были у пациентов, включая сосудистые заболевания.
Грей признал себя виновным в мае 2017 года по обвинению в заговоре с целью обмана Соединенных Штатов и даче ложных заявлений, касающихся вопросов здравоохранения. Он был приговорен к 90 месяцам тюремного заключения.
Blue Cross заявила, что «расторгла» сетевые соглашения с Aggeus примерно через две недели после того, как узнала об обвинительном заключении. Джим Макманус, директор по связям с общественностью Blue Cross и Blue Shield of Minnesota, не прокомментировал это дело, но сказал, что страховая компания «привержена расследованию заслуживающих доверия случаев мошенничества, растраты и злоупотреблений».
Дара Корриган, заместитель администратора CMS, заявила, что «в целом» аудит Medicare Advantage «не предназначен для выявления мошенничества и не предназначен для выявления всех неверных диагнозов».
Защита налогоплательщиков: «Это деньги, которые должны быть возвращены»
Расходы налогоплательщиков от неправомерных платежей выросли за последнее десятилетие, поскольку все больше пожилых людей выбирают планы Medicare Advantage.
CMS оценила общую переплату планам здравоохранения за аудиты 2011–2013 годов в 650 миллионов долларов, но сколько она в конечном итоге вернет, остается неясным.
Ошибки оплаты продолжают истощать государственную программу. CMS оценила чистые переплаты по планам Medicare Advantage, вызванные неподтвержденными медицинскими диагнозами, в 11,4 миллиарда долларов на 2022 год. «Я запросил у CMS план того, как они планируют возместить эти переплаты, финансируемые налогоплательщиками, и предотвратить завышение счетов в будущем».
Лесли Гордон, исполняющая обязанности директора по здравоохранению Счетной палаты правительства, заявила, что CMS необходимо ускорить процесс аудита и апелляции, чтобы получить более быстрые результаты.
«Это деньги, которые нужно вернуть», — сказал Гордон KHN.
Поскольку Medicare Advantage сталкивается с растущей критикой со стороны государственных наблюдателей и в Конгрессе, отрасль пыталась сплотить пожилых людей на своей стороне, оспаривая результаты аудита и исследования, которые утверждают, что программа стоит налогоплательщикам больше, чем должна.